Compliance, concordance, adherence: alla ricerca del termine più appropriato Da sempre, per indicare il rispetto delle indicazioni del medico si è utilizzato il termine compliance. Oggi, tuttavia, si ravvede in questo termine un atteggiamento eccessivamente "paternalistico" nei confronti del paziente, trattandosi di una disposizione basata esclusivamente sulle competenze del medico che non tiene conto delle esigenze e dei desideri del paziente. Per contro, il termine non-compliance implica un giudizio negativo sul paziente che, nonostante abbia ricevuto dal medico precise indicazioni per migliorare la sua salute, si dimostra incapace di rispettarle o, peggio ancora, le contravviene deliberatamente. Nel descrivere i comportamenti legati all'assunzione dei farmaci, e al rapporto che deve esistere tra medico e paziente, sono stati proposti due nuovi termini, concordance e adherence 2,3. Tra medico e paziente dovrebbe dapprima stabilirsi una concordance, in pratica un accordo sulle cose da fare in una determinata situazione clinica, tenendo conto delle esigenze e della volontà del paziente, che deve essere messo in condizione di comprendere pienamente i termini del problema. Questo accordo dovrebbe basarsi su tre capisaldi:
gestione di eventuali effetti indesiderati, ecc.). Una volta raggiunto questo accordo, il paziente è nelle condizioni di poter aderire (adherence) alla terapia, cioè assumerla esattamente come concordato col medico. L'aderenza alla terapia pertanto definisce la misura in cui il comportamento di una persona - nell'assunzione dei farmaci, ma anche nel seguire un regime dietetico, nell'apportare cambiamenti nello stile di vita - corrisponde alle raccomandazioni concordate con un soggetto erogatore di assistenza sanitaria 2. Le ragioni della non-aderenza possono essere molteplici e non è sempre possibile mettere d'accordo medico e paziente. In questi casi sarà necessario arrivare ad un compromesso fra ciò che la medicina basata sulle evidenze indica come il miglior trattamento per quel paziente e ciò che questi è disposto ad accettare3.
Aderenza alla terapia Non esiste un valore-soglia, valido in assoluto, per giudicare se l'aderenza al trattamento sia "buona" o "insufficiente". Molti fattori entrano in gioco in questa valutazione; ad esempio, negli studi sul trattamento dell'ipertensione, generalmente si considera "buona" una aderenza superiore al 80%, mentre in quelli sulla terapia antiretrovirale solo una aderenza maggiore al 95% può essere ritenuta "buona" in quanto in grado di garantire una efficace soppressione della replicazione virale. I metodi disponibili per valutare l'aderenza alla terapia possono essere suddivisi in diretti e indiretti 4. Nessun metodo può essere considerato lo standard di riferimento e ognuno presenta vantaggi e svantaggi: la combinazione di più metodi di valutazione consente in genere una stima migliore dell'aderenza.
I metodi diretti, come ad esempio l'osservazione diretta dell'assunzione della terapia o la misura dei livelli ematici del farmaco o dei suoi metaboliti, sono costosi e determinano un notevole carico di lavoro per le strutture sanitarie.
Nei metodi indiretti, come ad esempio risposte a questionari e autovalutazioni compilate dal paziente, conteggio delle unità posologiche rimaste, frequenza di rinnovo delle prescrizioni, è il paziente stesso a misurare la propria aderenza. Sono di facile applicazione, ma raramente forniscono stime affidabili, in quanto il paziente può alterare i dati o dare risposte non totalmente veritiere, col risultato che spesso l'aderenza alla terapia risulta sovrastimata 5.
Non-aderenza alla terapia Gli studi condotti sui comportamenti dei pazienti nell'assunzione dei farmaci, effettuati utilizzando sistemi elettronici di monitoraggio, hanno evidenziato che l'aderenza alla terapia è maggiore nei 5 giorni antecedenti o successivi una visita medica di controllo, un fenomeno noto come "aderenza da camice bianco", per discostarsi poi dallo schema prescritto nel giro di un mese. La non-aderenza alla terapia si verifica quando il paziente non assume il farmaco prescritto, assume una dose inferiore o superiore a quanto prescritto, assume il farmaco ad orari diversi da quanto prescritto o in una successione sbagliata, sospende prematuramente la terapia o la prosegue oltre il dovuto, assume di propria iniziativa farmaci non prescritti dal medico per quel determinato disturbo. Se si analizzano le cause che stanno alla base dei comportamenti di non-aderenza appare evidente che esiste una non-aderenza involontaria e una non-aderenza volontaria 6,7.
La non-aderenza involontaria si verifica quando il paziente vorrebbe aderire al trattamento concordato, ma è impossibilitato a farlo per la presenza di ostacoli che non può rimuovere o controllare, es.:
a) Difficoltà nell'assunzione del farmaco. Le persone con scarsa destrezza manuale, a causa di disturbi neurologici e/o malattie infiammatorie croniche alle mani, possono avere grandi difficoltà nell'aprire le confezioni dei medicinali (es. sciroppi con chiusure a prova di bambino, flaconi muniti di sigilli di garanzia) o nel prelevare le singole unità posologiche (es. dal blister) o, ancora, nel compiere una serie di atti coordinati dal cui esito dipende la corretta assunzione del farmaco (es. inalatori di polveri o sospensioni).
b) Compromissione della vista. Oltre a rendere difficoltosa l'apertura delle confezioni, il deficit visivo influisce sulla capacità del paziente di distinguere tra di loro le diverse medicine, leggere le etichette e le istruzioni del foglietto illustrativo.
c) Confusione/dimenticanza. Il paziente può non essere in grado di comprendere le istruzioni e ricordarle: diversi studi hanno dimostrato un'associazione tra deficit cognitivo e non-aderenza alla terapia.
d) Complessità del trattamento. I pazienti affetti da patologie croniche devono spesso assumere molti farmaci più volte al giorno. Sia la frequenza delle somministrazioni che il numero di farmaci assunti nell'arco della giornata influiscono negativamente sull'aderenza alla terapiia (Figura1) . Anche la frequenza con cui il paziente deve recarsi in farmacia per ritirare i farmaci potrebbe essere un fattore deterrente.
Si parla invece di non-aderenza volontaria quando il paziente decide coscientemente di non rispettare le indicazioni del medico. Fattori che si ritiene possano essere causa di non-aderenza intenzionale alla terapia comprendono la natura e la durata del trattamento farmacologico, la sua interferenza con le abitudini di vita del paziente, la scarsa qualità della relazione paziente–medico, le convinzioni personali del paziente, ad esempio quella di "non sentirsi" ammalato quando la patologia di base è asintomatica. A volte infine il paziente decide intenzionalmente di sospendere la terapia essendo scomparsi i sintomi della malattia prima della conclusione del ciclo terapeutico (es. terapie antibiotiche) o per il ritardo nella comparsa degli effetti attesi (es. antidepressivi) o per la comparsa di eventi avversi.
| Non-aderenza volontaria | Non-aderenza involontaria | |
| Fattori legati alla terapia | Comparsa di effetti indesiderati, precedenti insuccessi terapeutici, frequenti cambiamenti della terapia. | Regimi terapeutici complessi con numerosi farmaci da assumere più volte al giorno, durata del trattamento |
| Fattori correlati al paziente | -Dubbi sull'utilità del trattamento farmacologico prescritto. -Negazione della malattia, soprattutto da parte dei pazienti giovani. -Mancata percezione dei rischi correlati alla patologia. -Indisponibilità ai controlli periodici. | Dimenticanza; deficit cognitivi o fisici (es. confusione mentale con scambio di medicinali, facile dimenticanza, difficoltà nella visione o nella manipolazione delle confezioni) che interessano prevalentemente le persone anziane. |
| Fattori socio-economici | Povertà, ridotta scolarizzazione, disoccupazione, lontananza da strutture sanitarie, mancanza di sostegno sociale (es. anziani che vivono soli). Costo della terapia a carico del paziente. Stile di vita super impegnato. | |
| Fattori correlati al sistema sanitario e alla relazione con il team assistenziale | Rapporto insoddisfacente col medico. | Tipo di assistenza sanitaria (pubblica/ privata), sistemi di distribuzione dei farmaci, carichi di lavoro del team, mancanza di conoscenze sul tema dell'aderenza alla terapia e sulle forme di intervento. |
| Fattori correlati alla patologia | Gravità dei sintomi, malattie/condizioni asintomatiche (es. ipertensione, ipercolesterolemia, diabete), gravità e rapidità di evoluzione della malattia. | Depressione, alcoolismo e uso di stupefacenti sono condizioni che riducono pesantemente l'aderenza alla terapia di pazienti affetti da patologie quali l'HIV/AIDS o il diabete. |
Come migliorare l'aderenza alla terapia
Non esiste una strategia che possa essere considerata risolutiva o semplicemente "la più efficace" nel migliorare l'aderenza: in genere è necessario agire su più fronti e con strumenti diversi.
Interventi sul regime terapeutico
Semplificazione della terapia Quando le terapie sono complesse e intrusive, i pazienti dimenticano con maggiore probabilità ciò che viene loro detto ed è più probabile che non seguano le istruzioni ricevute. La semplificazione del regime terapeutico è forse il più immediato fra gli interventi per migliorare l'aderenza, in particolare se la complessità della terapia mal si concilia con le abitudini di vita del paziente. Si potrebbe ad esempio
Interventi sul paziente
Gli interventi sul paziente mirano a modificare le convinzioni, la percezione e le conoscenze rispetto alla malattia e alla terapia proposta, e ad agire sui fattori che determinano un comportamento di non-aderenza alla terapia. Le strategie di intervento possibili sono di tipo educativo e comportamentale.
Per strategie educative si intende l'insieme di informazioni che vengono fornite ai pazienti (e/o a chi ha la responsabilità della loro assistenza) sulla malattia (cause, possibile evoluzione, complicanze) e sul trattamento proposto (nel caso dei farmaci: scopo del trattamento, benefici attesi, modalità di assunzione – dosi, tempi di somministrazione, durata della terapia, possibili effetti indesiderati e loro gestione, eventuali costi a carico del paziente, gestione di occasionali omissioni nell'assunzione del farmaco, ecc.). Queste informazioni possono essere fornite al paziente in vari modi verbalmente o meglio per iscritto. Se impiegate da sole, tuttavia queste misure non sono molto efficaci, come dimostrano i risultati di alcuni studi, vuoi perché la comprensione delle informazioni può variare secondo le capacità cognitive del paziente, vuoi perché le informazioni, di per sé, non sono in grado di rimuovere altre barriere che portano alla non aderenza come, ad esempio, handicap fisici o visivi, la presenza di determinati comportamenti che condizionano nei diversi soggetti l'accettazione o meno della terapia.
Su quest'ultimo fattore si dovrebbe intervenire invece con strategie comportamentali. I pazienti infatti seguono solo i trattamenti in cui credono e dei quali sono convinti. Motivarli a seguire una cura è perciò fondamentale.
Ausili mnemonici
In aggiunta alle strategie educative e comportamentali, gli ausili mnemonici servono per aiutare il paziente a ricordare l'assunzione della terapia e sono pertanto rivolti a superare alcuni aspetti della non-aderenza involontaria, mentre nulla possono fare quando il paziente abbia deciso di non aderire alla terapia. Gli strumenti disponibili sono molti, dai più semplici ai più sofisticati.
Tabelle promemoria ("remainder charts")
Le tabelle promemoria organizzano la terapia giornaliera in un modo semplice ed efficace e sono particolarmente utili in caso di regimi terapeutici complessi ma, ovviamente, non servono se il paziente dimentica comunque di assumere il farmaco. Alcuni studi a breve termine indicano un effetto positivo, ma non consentono di trarre conclusioni certe. Sicuramente, i risultati sono migliori se anziché utilizzarle come unico strumento di intervento, rientrano in una strategia più articolata.
| Nome:...........Cognome:.....Data:....... | |||||||
| Tempi dell'assunzione dei farmaci | |||||||
| Nome farmaco | Indicazione | Aspetto | Colazione | Pranzo | Cena | Prima di dormire | Note |
| Sertralina compresse 50 mg | Per la depressione | Compressa di forma allungata | 1 compressa | Può influenzare la guida di veicoli | |||
| Ramiprili compresse 2,5 mg | Per la pressione alta | Compresse oblunghe | 1 compressa | 1 compressa | |||
| Paracetamolo compresse 1000 mg | Per i dolori alle articolazioni | Compresse bianche rotonde | 1 compressa | 1 compressa | 1 compressa | 1 compressa | Distanziare le dosi di 4 ore |
| Warfarin compresse 5 mg | Per mantenere fluido il sangue | Compresse rotonde | 1 compressa | Leggere le istruzioni contenute nel foglietto illustrativo | |||
| Lorazepam compresse 1 mg | Per dormire | Compresse rotonde | 1 compressa | Può influenzare la guida dei veicoli | |||
Confezioni pro-memoria
Per aiutare i pazienti a ricordare l'assunzione dei farmaci nei vari giorni della settimana e, eventualmente, nei diversi momenti della giornata, sono stati sviluppati alcuni confezionamenti pro-memoria. Ad esempio, le pilloliere settimanali ("multicompartment compliance aid") sono dei vassoi in plastica o scatole divise in 7 compartimenti giornalieri; ogni "giorno" può essere diviso in altri 4 compartimenti (per politerapie) per i diversi momenti di assunzione dei farmaci durante la giornata. Ogni scompartimento giornaliero è chiuso da un coperchio che può essere facilmente aperto dal paziente. Possono essere utilizzati sia per organizzare una terapia monofarmaco che una politerapia e sono riutilizzabili. L'allestimento della terapia viene fatto a domicilio.I blister multifarmaco ("monitored dosage system") 8 sono simili al sistema precedente, con la differenza che si utilizzano vassoi-blister sigillati a freddo o caldo con un foglio adesivo o di materiale plastico. Ai pazienti vengono in genere forniti blister settimanali o mensili. Il loro riempimento può essere effettuato da un parente o da un assistente domiciliare, ma essendo una fase particolarmente delicata e a rischio di errori, sarebbe più opportuno avvenisse in farmacia. La tabella riporta i potenziali benefici e i limiti di questi ausili.
Le situazioni in cui può essere giustificato l'allestimento di un blister multifarmaco sono:
Esistono infine (non in Italia) anche sistemi elettronici di monitoraggio della terapia (Medication Event Monitoring System) che vanno da semplici orologi "dedicati", dotati di allarme simile a quello dei telefoni cellulari, a sistemi multicomparto completi di sistemi di allarme e di registrazione dei dati di apertura dei singoli comparti a sistemi ancora più sofisticati dotati di un software che gestisce il segnale di richiamo sonoro e visivo, la possibilità di tracciare e memorizzare le registrazioni delle assunzioni dei farmaci, di mostrare l'immagine dei medicinali da assumere, di confermare l'avvenuta assunzione e di inviare i dati all'ambulatorio medico attraverso la telefonia mobile. Sino ad ora sono stati pubblicati pochi studi che hanno valutato l'efficacia di questi strumenti così tecnologicamente sofisticati e costosi.
| Potenziali benefici | Limiti |
| 1) Facilitano l'aderenza a terapie complesse poiché il paziente non ha bisogno di prelevare l'unità posologica dalle diverse singole confezioni dei medicinali. 2) Riducono al minimo gli errori relativi a tempi e dosaggi poiché la dose da assumere e la tempistica sono prestabilite dalla collocazione dei farmaci nel dispositivo. 3) Le chiusure di questi dispositivi sono realizzate in modo da essere facilmente aperte dai pazienti con difficoltà manuali e/o visive. 4) Fungono da aiuto mnemonico poiché i pazienti possono facilmente vedere se hanno preso o no i loro farmaci. |
1) Possono essere utilizzati solo per terapie che prevedono al massimo 4 somministrazioni al giorno. Diversamente, è necessario prevedere l'integrazione di due diversi sistemi di organizzazione della terapia. 2) Non sono utilizzabili per farmaci sensibili alla luce (es. fenotiazine, nifedipina) e all'umidità (es. omeprazolo, compresse effervescenti). 3) Non possono essere utilizzati per contenere farmaci in forma diversa da quella solida (es. gocce, sciroppi, aerosol, iniettabili), farmaci citotossici (es. metotrexato), medicinali da assumere "al bisogno" o per farmaci la cui dose può variare in base ai risultati di un esame di laboratorio (es. warfarin). 4) I farmaci diventano difficilmente riconoscibili una volta riposti negli scomparti del blister, a meno che non si compili una tabella promemoria con l'immagine o con una precisa descrizione dei singoli farmaci; ciò complica l'individuazione di un farmaco che, per una qualsiasi ragione, non debba essere assunto. |
L'aderenza alla terapia migliora l'esito del trattamento? Il tema dell'aderenza alla terapia è di attualità nel dibattito scientifico e delle politiche sanitarie 9 , ma a tutt'oggi non si hanno elementi certi per affermare che migliorandola migliori anche l'esito della terapia. Gli studi condotti in modo rigoroso sono infatti pochi e con risultati contraddittori. Tra i 13 studi inclusi in una revisione sistematica pubblicata nel 1996, solo in 4 vi è stata concordanza fra aderenza alla terapia e miglioramento della patologia di base 10. A conclusioni simili è giunta anche una metanalisi più recente di 78 studi, che indica come nei trattamenti a breve termine possono risultare utili misure semplici, come raccomandazioni verbali o scritte o solleciti telefonici, mentre nei trattamenti a lungo termine solo interventi abbastanza complessi portano ad un miglioramento degli esiti del trattamento 11. Infine, un'altra metanalisi del 2006 (21 studi su oltre 46.000 pazienti affetti da diverse patologie) ha dimostrato che una buona aderenza alla terapia è associata ad una mortalità più bassa, ma lo stesso risultato è stato ottenuto anche nei pazienti "aderenti" al placebo 12. Una possibile spiegazione di questo risultato è che chi aderisce alla terapia (compreso il placebo) segue anche altre raccomandazioni che incidono positivamente sulla salute, come cambiamenti nella dieta o altre abitudini di vita. Un altro risultato abbastanza sconcertante di questa metanalisi è che negli studi in cui venivano utilizzati farmaci con ridotto indice terapeutico, la mortalità è risultata più alta tra i pazienti maggiormente aderenti alla terapia.
Conclusioni Molti studi hanno dimostrato che l'adesione alla terapia può essere migliorata, ma occorre anche dimostrare che da questo ne deriva un reale beneficio clinico. Non resta quindi che avviare studi specifici sul tema dell'aderenza che vedano la partecipazione dei medici di medicina generale e dei farmacisti.
1.Sabaté E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Gene-va: World Health Organization, 2003.
2.Jeffrey K, Aronson JK. Compliance, concordance, adherence. Br J Clin Pharmacol 2007; 63:383–4.
3.Horne R et al. Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO), December 2005.
4.Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005;353:487-97.
5.Morisky DE et al. Predictive validity of a medication adherence measurein an outpatient setting. J Clin Hypertens 2008; 10:348-54.
6.Urquhart J. The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn't working: non-compliance, non-absorption, non-response. Br J Clin Pharmacol 2002; 54:212-20.
7.Nunes V et al. Clinical Guidelines and Evidence Review for Medicines Adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines andsupporting adherence. London: National Collaborating Centre for PrimaryCare and Royal College of General Practitioners (2009).
8.Anonimo. Blister multifarmaco – Abbattere gli sprechi. Tema Farmacia 2011; XXIX (9).
9.Cutler DM. Thinking Outside the Pillbox — Medication Adherence as aPriority for Health Care Reform. N Engl J Med 2010; 362: 1553-5.
10.Haynes RB. Systematic review of randomized trials of interventions toassist patients to follow prescriptions for medications. Lancet 1996; 348:3836.
11.Haynes RB et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 2. Art. No.: CD000011.
12.Simpson S et al. A meta-analysis of the association between adherence todrug therapy and mortality. BMJ doi:10.1136/bmj.38875.675486.55 (published 21 June 2006).