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EDITORIALI

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Disincanti e Orizzonti

Viaggio nella memoria e nel futuro di ISF
 A. Del Favero, M. Miselli, G. Tognoni, D. Zanfi
Premessa
Il perché di questo mini-dossier che si propone come nucleo centrale di un nuovo “numero doppio” con cui si conclude un anno travagliato sono esplicitati nella nota editoriale dedicata alla “trasformazione nella continuità” di Informazioni sui Farmaci (IsF). Una vecchia regola (che non si vuole tradire anche e soprattutto in un tempo dominato da una crisi che sembra imporre strategie di sopravvivenza senza spazio per progetti) dice che la memoria del cammino fatto è la condizione imprenscindibile (se sufficientemente disincantata e con i piedi per terra) perché il cammino da fare abbia senso, e non sia solo una illusione di diversità-novità. Si è pensato fosse utile, anche per i lettori più o meno giovani di IsF, riprendere in mano, uno per uno, gli indici di tutti i numeri che, con vesti periodicamente rinnovate, hanno di fatto scritto una vera e propria storia dell’informazione sui farmaci: per vedere insieme se si ritrovavano, senza forzature e troppi bias di memoria, le tracce di un progetto di cui, con lettori/lettrici/utenti (quante/i? per quanto tempo? con che risultati?) si è stati attori-responsabili.
Nessuna pretesa di completezza. L’obiettivo era quello di fare un esercizio di riconoscimento delle linee di fondo. Nessuna riflessione in più. Nessuna valutazione di merito o di qualità. Un percorso di citazioni, che alcune volte si traducono anche in “fermate” un po’ più lunghe, che non sono da spiegare, perché dovrebbero parlare per loro conto.
Come metodo ci siamo trovati ad essere ben accompagnati in questo viaggio tra memoria e futuro, da una definizione di che cosa è quel “disincanto” che è stato uno degli atteggiamenti metodologici di IsF, e che è obbligatorio per tutte/i coloro che operano nel campo dell’informazione indipendente, esigenza fragile e senza sicurezze nei suoi risultati. Non è, ovviamente, una definizione tecnica, ma è, da tempo, molto vera, quando si lavora immaginando di fare qualcosa che ha senso. “Che cosa è, e a che serve, l’orizzonte? Esiste. Ma non si raggiunge mai. Fai un passo, e si allontana. Ne provi un altro. E la distanza non diminuisce… A che serve l’orizzonte che suggerisce passi? A camminare.…” (E. Galeano).
 
Le tappe, e le caratteristiche, del viaggio
1. L’informazione sui farmaci non ha come oggetto-obiettivo i farmaci
Si può dire che IsF nasce, in un tempo di fortissime trasformazioni politiche e culturali dell’Italia (e non solo) come sono stati gli anni ‘70 (Tabella), da un libro che può a tutt’oggi essere considerato tra quelli fondamentali pubblicati sul rapporto tra sanità e farmaci (non solo a livello italiano: anche se mai tradotto): “Il problema dei Farmaci” di Albano Del Favero1 dice praticamente tutto ciò che sarebbe stato necessario da quel momento in poi per orientarsi in modo lucido, propositivo, tanto tecnicamente infortunato quanto culturalmente e politicamente aperto, in un settore che era divenuto da marginale e strategico non solo all’interno della sanità, ma, più a fondo, nel rapporto tra la sanità e la società.
I farmaci sono strumenti tecnici molto ben definibili, ma rappresentano di fatto l’indicatore ed il ponte (strutturalmente, e perciò permanentemente, ambivalente) tra una concezione della sanità come espressione di un progetto costituzionale e di diritto di salute, ed una sua interpretazione come somma di prestazioni tecnologiche che mirano al controllo delle malattie. L’intreccio dei fatti ricordati nella Tabella è esemplare di questa interazione necessaria, ma inevitabilmente ambivalente e conflittiva tra i diversi “portatori di interesse” (“stakeholders” li si chiamerebbero oggi….): coloro che hanno come termine di riferimento le persone con i loro problemi-segni-diritti di autonomia di vita (= salute), e coloro che concentrano, e mirano a rendere dominante, l’attenzione sulla moltiplicazione delle tecnologie e sulla loro potenzialità di controllo delle malattie (= sanità), assicurando, come “prodotto collaterale” del creare-espandere, un mercato sempre più importante.
L’informazione sui farmaci – e perciò il bollettino che la assume come titolo, IsF, con Albano Del Favero come fondatore, e direttore “naturale” – è la pretesa di vivere su questi confini obbligatoriamente ambivalenti (e carichi di interessi che si auspicherebbero complementari, ma che sono-saranno permanentemente conflittivi) in modo critico, indipendente, come servizio di lucidità tecnica e culturale. E’ possibile? Gli editoriali di Albano Del Favero che aprono i primi numeri di IsF sulla Riforma Sanitaria, i farmaci, il prontuario Terapeutico Nazionale2,3 sono da rileggere oggi non come materiali d’archivio, ma come la chiave di lettura metodologica e culturale (politica nel suo senso più pieno) che avrebbe guidato, con tutto il cammino di IsF e tutta la flessibilità necessaria all’evolversi degli scenari dei farmaci della sanità, del mercato. Non è certo difficile ritrovare il tentativo di mantenere questa “linea direttiva” lungo una serie di iniziative pubbliche di IsF (frequenti nei primi anni) che entra come protagonista autorevole nei grandi dibattiti che avrebbero caratterizzato la storia italiana della sanità e dei farmaci, per più di un decennio, fino alla conclusione, all’inizio degli anni ’90, “dell’epoca Poggiolini” (mentre cresceva, in parallelo ed in forte interazione con le politiche IsF il ruolo istituzionale e culturale della SIFO, espressione originale anche nel panorama europeo, di una cultura che mirava a tradurre le competenze farmaceutiche in responsabilità-competenze di salute pubblica).
 
Tabella 1
1970

 		 Approvazione dello Statuto dei Lavoratori (20/05/1970)
 
1972

 		 Pubblicazione del libro-simbolo di A. Cochrane sulla responsabilità dei servizi sanitari di farsi carico della verifica sperimentale di tutti gli interventi per garantire ai cittadini e alle società una informazione trasparente e decisioni informate.
 
1973-6

 		 Con i colpi di stato in Cile ed in Argentina si chiude l'entrata di tutta l’America Latina in un tempo dittatoriale

 
1975

 		 Si chiude il tempo "coloniale” che coincide con la realizzazione del primo degli obiettivi della Dichiarazione Universale dei Diritti Umani.•     Trattato di pace a Parigi che chiude la guerra degli USA contro il Vietnam.
 
1976



 		 Con la Conferenza di Numana sui Prontuari Terapeutici Ospedalieri, la SIFO si impegna in un cammino che cambia l'identità del Farmacista pubblico da "impiegato-distributore" di farmaci, in farmacista con competenze integrate di valutazione, epidemiologia, informazione sui farmaci
 L'incidente di Seveso diventa, nella sua drammaticità, una scuola pubblica di informazione-partecipazione, di fronte alla "frattura" tra i linguaggi dei tecnici ed i bisogni e gli immaginari delle persone.
 
1977


 		 Pubblicazione del Rapporto Tecnico 615 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sui farmaci essenziali, che esplicita formalmente il ruolo di salute pubblica dei farmaci, e ne definisce il ruolo come una variabile della epidemiologia e dei contesti socioeconomici di accessibilità.
Fondazione di Informazione sui Farmaci (IsF)
 
1978



 		 •   Approvazione della legge 180 sulla Psichiatria
•   Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
•   Dichiarazione di Alma Ata (OMS) sul diritto all’accessibilità universale alle risorse-conoscenze sanitarie attraverso le reti diffuse della primary care
•   Prima legge italiana e Commissione Regionale per la sperimentazione clinica in Lombardia.
 
 
2.  Il locale come nodo necessario e protagonista di reti mondiali

L’Editoriale del 1989, dedicato alla 2a Assemblea dell’International Society of Drug Bulletins (ISDB)4 riassume bene (ormai a più di 10 dalla nascita di IsF) quanto enunciato nel titolo del paragrafo:
“Come garantire l’indipendenza dell’informazione in una situazione  in cui anche le scelte editoriali di importanti riviste risentono pesantemente dei condizionamenti della industria farmaceutica mondiale, tanto che anche le “fonti primarie” di informazione rischiano di perdere quell’autonomia di giudizio che è garanzia di una corretta informazione?” IsF era entrato da fondatore di ISDB fin dal 1986, ed aveva assunto un ruolo pilota anche nell’avvio dei Seminari regionali (il primo tenuto proprio a Reggio Emilia, nel 1988, con una partecipazione di rappresentanti di 20 paesi).
Il testo appena citato sintetizza ed anticipa una tendenza che sarebbe cresciuta nel tempo (fino alla “scoperta”, negli anni ’90 dei “conflitti di interessi”), tanto che potrebbe essere stato scritto oggi. La continuità con quanto notato sopra, nella prima “tappa”, non ha bisogno di essere sottolineata. Si viveva allora — ed è una notazione che ha ancor più peso oggi— la prima evoluzione del mondo del farmaco (e della sanità) dalla sua fase di “sistema internazionale” (nel quale le politiche nazionali rappresentavano realtà autonome, ognuna alla ricerca di formule appropriate per esprimere sistemi sanitari rispondenti alla specificità delle esigenze dei singoli Paesi), a “sistema globale” (che da un centro virtuale, efficace perché autorevole in quanto intoccabile-invisibile, impone modelli funzionali agli interessi economici dei mercati dominanti). La realtà profondamente “locale” di IsF trova “normale”, e prioritario, l’inserimento, e l’investimento attivo, nel quadro internazionale (Albano Del Favero diventa segretario generale di ISDB, e la strategia di pubblicazione di IsF un punto di riferimento, insieme a Prescrire e al DTB, anche per la formazione internazionale).
L’informazione è gestibile – nella sua pretesa-utopia di indipendenza – solo se è produttrice di strategie di intervento e di iniziative originali di formazione: non può limitarsi ad essere lettrice-traduttrice (e perciò sostanzialmente spettatrice) di ciò che succede e viene pubblicato. Fare informazione sui  farmaci diventa sempre più un lavoro di ricerca: alle reti che producono i clinical trial nel tempo-mondo globale, devono corrispondere reti che fanno dell’informazione una disciplina competente non in farmaci, ma in politiche sanitarie, e capace in questo senso di leggere le necessità e potenzialità dell’informazione sapendosi parte di un universo culturale con vocazione ad essere “massa critica” sullo scenario internazionale. Il ruolo di IsF passerà, anni dopo, a Dialogo sui Farmaci.
Rimane la domanda aperta da quella stagione (ancor di più ora che anche per Dialogo sembra arrivato il tempo della crisi), e sulla quale si è aperto questo paragrafo. C’è una corrispondenza stretta tra la progettualità “locale” e quella internazionale. Si era, allora, alla vigilia di Internet, e delle reti comunicative. La tecniche di informazione, sempre più appiattite in termini di contenuti sulle “fonti uniche” del mercato globale, chiedono sempre meno innovazioni tecnologiche e sempre più capacità di progetti mirati a tradurre le informazioni in pratiche che abbiamo la epidemiologia locale come riferimento per coinvolgere i tanti attori della sanità in percorsi nei quali i farmaci sono variabili importanti, ma non centrali (vedi più avanti; “tappe” 6 e 7).
3. Ricordando, e ringraziando, Carla Davoli

Nei viaggi, che siano di memoria o di futuro, contano coloro con cui si fanno. Si è pensato fosse giusto “fare tappa”, rileggendo insieme non solo un pezzo, ma un po’ il senso, del viaggio attraverso una persona, che forse meglio di tante altre cose, parole, idee, riassume il rapporto tra lo stile della vita, e la competenza dei saperi. Forse è più facile seguire poi le altre tappe di memoria e pensare a quelle di futuro (Riquadro 1)5.
 
Riquadro 1
Il giorno 24 gennaio 1994 è morta Carla Davoli. Per i vecchi lettori del Bollettino una conoscenza che coincide con le origini stesse di questa pubblicazione. Per i suoi amici-colleghi, una persona che è parte integrante, e non interrotta, della loro storia professionale e umana. Per chi non l ’ha conosciuta, nella vita e nel lavoro, queste note vorrebbero essere un'occasione per incontrarla.

Carla se n’è andata avendo sperimentato lucidamente nella sua malattia la faccia di impotenza della medicina e dei farmaci. Destino simbolico e drammatico per una persona che tra le prime in Italia -si era agli inizi degli anni ’70, e si era proprio in pochi a cercare di non barare pretendendo che per ogni problema ci fosse una soluzione in pillole o iniezioni- aveva interpretato la propria professione di farmacista come il dovere naturale di dire le cose come stavano in un settore che entrava allora nella sua fase crescente di consumi sganciati dai bisogni e dalle evidenze scientifiche.
L’informazione indipendente e rigorosa diventava in quel contesto (e l’importanza di questa ipotesi di lavoro sarebbe divenuta sempre più chiara con gli anni) uno strumento metodologico almeno tanto importante quanto la ricerca sperimentale. La delimitazione chiara, realistica, disincantata del non-noto è la condizione indispensabile per la identificazione delle priorità su cui concentrare intelligenza e risorse, liberandole (nelle “rare” occasioni della ricerca innovativa, e nel quotidiano delle pratiche assistenziali e prescrittive) dall’ambiguità delle approssimazioni che illudono e di fatto ritardano il cam­mino. Fa parte di questa lucidità dovuta sapere, e temere, che si possono incrociare anche personalmente queste zone buie.
Ricordo quella che è stata forse l’ultima volta che Carla fece una relazione in pubblico su questo tema, anni fa, in un convegno nelle “sue” FCR: documentata, fattuale, senza fronzoli: guida a districarsi tra la propaganda e le immagini, per poter scegliere.
Ma proprio allora che l’avventura del Bollettino, per lungo tempo solitaria, entrava da protagonista anche nella scena internazionale, Carla si ritirava dal primo piano della scena, non per rinunciare, ma per assumere un ruolo meno congeniale, amministrativo-gestionale, istituzionalmente critico, che poteva contribuire a mantenere gli spazi necessari per il progetto originale. Faceva parte dello stile di Carla questo farsi da parte senza rumore, per non intralciare, e guardare con allegria il passo spedito degli altri. Così come era stato “naturale”, anni prima, aver preso l’iniziativa di usare le sue vacanze per uscire dal guscio di Reggio ed andare a vedere-imparare che cosa succedeva nel “mondo della ricerca”, dove si dice che si producono i dati sui cui l’informazione si basa: per superare le separatezze, e verificare la fattibilità di cammini di continuità. Chi sa che anno era: forse il ’74-’75, una delle estati più calde che mi ricordo. Chi sa quante cose ha letto, Carla, continuando i sudori di quell’estate per rompere anche la barriera dell’inglese, ed avviare quello che sarebbe poi così rapidamente di­ventato uno dei centri di documentazione attiva più strut­turati ed efficienti d’Italia, capace di essere già presente con un suo stand a Londra, nel 1980, al primo Congresso Mondiale di Farmacologia Clinica e Terapia.
Mi era venuto in mente di andare a riprendere le cose che Carla ha scritto per tradurre l’intensità e la rigorosità del suo lavoro di ricercatrice di comunicazione e di trasparenza. Mi sono incontrato quasi subito con il suo sorriso molto dolce, ma altrettanto irridente, che suggeriva di lasciar perdere: non era là che si trovava il prodotto della sua ricerca. E mi è venuta alla mente una piccola poesia che ci si era scambiati, allora, all’inizio dei cammini, quando parlare di farmaci e di mercato italiano non impediva certo di sapersi fino in fondo compagni di strada del mondo. Forse è una componente metodologica essenziale dell’informazione- ricerca sapersi (senza retorica, con lo stile di Carla) dalla parte di questi poeti di tutti i giorni, che, senza proclamarlo, trasformano il linguaggio che tutti useranno come proprio.
 
Per un poeta
Qui passava a piedi per queste strade senza impegni e senza posto e senza un soldo.
Solo poeti, puttane e ubriaconi conobbero i suoi versi. Non andò mai all’estero. Fu incarcerato. Adesso è morto. Non ha nessun monumento.
Ma ricordatevi di lui quando avrete ponti di cemento, grandi turbine, trattori, granai argentati, buoni governi.
Perché egli purificò con le sue poesie il linguaggio del suo popolo. Nel quale un giorno si scriveranno i trattati di commercio, la costituzione, le lettere d’amore, e i decreti.    (E. Cardenal)
 
Sono sicuro anche che le piacerebbe sapersi in questa compagnia: al di là dell’impotenza della medicina.
 
4. Il tempo delle “regole” e della “evidenza”
IsF è una lettura fortemente consigliata (e magari uno strumento per lavori di ricerca di dottorato sulla storia della medicina e della farmacologia) per rendersi conto dei passi incredibili compiuti (dagli anni ’70 agli anni ’90) sia in termini di disponibilità di nuovi farmaci, che ancor più, nella accettazione (da parte di tutti e almeno come la regola implicita, normativa) dei criteri minimi di affidabilità metodologica per condurre alla registrazione e alla prescrivibilità di nuove molecole.
L’occasione di una riflessione è data dalla partecipazione diretta alla fondazione-inaugurazione del Centro Cochrane che nel 1992 apre formalmente quella che sarebbe divenuta non solo la Cochrane Collaboration, ma anche l’EBM, acronimo simbolo di un tempo e di una cultura che si propongono come garanzia di razionalità e di affidabilità. Il quadro delle presenze è significativo, non solo per l’autorevolezza ma soprattutto per la rappresentatività di una cultura divenuta tale perché si è costantemente rinnovata lungo i decenni dagli anni ’40: dal responsabile dello storico DTB, A. Herxheimer, ai “padri nobili” della ricerca epidemiologica e controllata, come R. Doll, W. Holland, R. Peto, T. Chalmers. Quelli che seguono sono gli appunti riportati allora, per salutare l’incontro della medicina con la razionalità6:
  • Sullo sfondo c’è A. Cochrane: 20 anni prima era stato l’autore di un libro storico che aveva suggerito come obbligatorio lo strumento della sperimentazione controllata: non come una tecnica per registrare i farmaci, ma come cultura che mira a rispettare il diritto dei cittadini a ricevere risposte adeguate ai bisogni, e permette alla società di allocare risorse secondo criteri di rilevanza e trasparenza7 (vedi Tabella 1).
  • Ci sono voluti 20 anni - “tanti o pochi”? si domandava R. Doll - perché un’idea diventasse un “servizio” a disposizione della comunità: non per produrre metanalisi cui obbedire, ma reti, maggioranze o minoranze di persone appassionate di una intelligenza responsabile.
  • Che un’idea diventi un “servizio” è un passo importante. E’ bene ritornare tuttavia a quanto si ricordava nella prima tappa di questo viaggio nella memoria. Il farmaco è solo un indicatore ambivalente: la razionalità della sua valutazione non può far nulla di fronte alla messa in crisi (apertissima ormai già in quegli anni in Italia, ma non solo) dell’idea, e della progettualità, di “servizio sanitario nazionale”. E’ iniziato il tempo delle “aziende”, che difficilmente lasciano intoccate, se non per ragioni cosmetiche, le radici della razionalità immaginata da Cochrane come il vero “servizio” per la comunità: la “razionalità controllata” del farmaco è a rischio di trasformarsi in “immagine per pubbliche relazioni” di una sanità che è “in via di aggiustamento”, per trasformarsi sempre più da bene comune a comparto del mercato.
  • E’ quasi contemporanea la circolazione anche in Italia della prima edizione delle “regole” per la sperimentazione clinica controllata (GCP-ICH), pensate per rendere comparabili, e reciprocamente riconoscibili, i sistemi di registrazione dei farmaci nelle diverse aree di mercato (USA, Europa, Giappone). Nessuno degli esperti di trial o di informazione partecipa alla loro stesura: solo rappresentanti dell’industria, e delle burocrazie espresse da un mondo nel quale pesa sempre più la WTO (World Trade Organization) e meno una WHO, divenuta compagna di strada e strumento della Banca Mondiale.
  • Nel suo piccolo, IsF, con la rete internazionale ISDB, non si trova spaesato: è la stessa sfida delle sue origini. I farmaci sono il dito: non devono nascondere la luna. Ma il rischio di essere minoranza diventa più grande.
  • Sono passati altri 20 anni da quel tempo. Anche il “servizio” Cochrane (che rimane imprenscindibile) ha perso un po’ di memoria. Le sue (e non solo le sue) metanalisi sono inevitabilmente al “servizio” di una letteratura che è sempre più specchio della GCP-ICH che pensano alle “registrazioni”(ora si rinnovano: per rafforzarsi), e sempre meno luogo di sperimentazione indipendente di idee e di scenari di “salute per tutti”. 
5. La Bussola, la confidenza, ed i suoi intervalli.
La Bussola diventa sempre più importante nella storia di IsF: con una qualità assolutamente invidiabile (non lo si dice per autovalutazione: è un riconoscimento condiviso anche da chi ne è “toccato”, che non riesce mai a trovare “buchi” di rigore e di autonomia). Un “servizio” nel senso più pieno della parola, e di piena coerenza all’auspicio di quell’A. Cochrane che si è appena ricordato: il farmaco è ricollocato ogni volta nel suo contesto non solo di valutazione specifica, ma di confronto con il suo ruolo. La collezione delle Bussole diventa non è un vademecum di prescrizione, ma un pro-memoria puntiglioso di attenzione al significato delle novità. Non per negarle, anzi, per metterne nella dovuta evidenza le condizioni che ne possano garantire la trasferibilità nel “servizio”dei pazienti, anche dal punto di vista dei costi. Per avere “confidenza” non basta infatti guardare le stime puntuali, occorre considerarne le condizioni al contorno. Ma la puntigliosità dell’esercizio — molecola dopo molecola — rischia di essere ripetitiva: e un’informazione noiosa è ad alto rischio di essere trascurata, secondo il vecchio adagio di chi grida “al lupo, al lupo”. L’informazione si ri-trova – in un mercato caratterizzato da una noia più profonda ed insidiosa, che è quella di proporre come novità non importa che cosa – a doversi trasformare in “formazione”. L’occasione è data dalla registrazione di una “novità vera”, come il sumatriptan: le note riportate nel Riquadro 2 rimandano ad un programma sistematico di richiamo dei principi di base e sembrano assolutamente attuali.  
Riquadro 2
Tutti dovrebbero avere il diritto e la  possibilità di muoversi tra quesiti, incertezze, sospetti, novità sostanziali, ecc., ecc. non con l’aria del detective più o meno furbo o persecutorio, ma con la “confidenza” di chi usa il metodo sperimentale come uno stru­mento assolutamente ovvio: è probabilmente l’unico modo di trasparenza non regolata o assicurata da fuori, ma sperimentata in prima persona. E quella che non crea illusioni né dipendenze. E come imparare la lingua del luogo così bene, da non sentirsi confusi nemmeno quando si sentono i proclami degli altoparlanti non ben sintonizzati, o gli inviti a salire e a scendere dei conduttori di autobus (ogni riferimento a tecniche di propaganda o al ruolo di esperti  non è puramente casuale).
Il pro-memoria che si propone esplicita alcune priorità comples­sive utili per muoversi con “intervalli di confidenza” affidabili nel mercato culturale prossimo venturo.
E verosimile che gli aspetti “quantitativi formali” siano sempre meno un problema nella documentazione dei farmaci. I disegni degli studi sono ormai un dato ben acquisito, e i pacchetti statistici sono largamente disponibili e flessibili per “ag­giustarsi” alle situazioni ed agli end- points più diversi. Randomizzare, valu­tare più o meno in cieco, controllare non sono più parole lontane: sono la routine.
Diventa critico l’obiettivo della sperimen­tazione: ha come oggetto un farmaco o un problema? il problema “pulito”, o il problema trattato al meglio di ciò che esiste? Nel caso del sumatriptan (ma anche per molti trials con ondansetron e simili): è proprio certo che il placebo era il trattamento di riferimento, quando l’efficacia dimostrata oscilla tra il 33 ed il 75% dei trattati, ed il placebo tra il 9 ed il 40%? Gli “intervalli di confidenza” possono fortemente variare, non solo per la statistica.
Gli studi collaborativi su larga scala sono divenuti ormai una possibilità acquisita, per avere numeri di pazienti sufficienti per produrre intervalli di confidenza accettabili: che senso hanno tanti piccoli trials, pubblicati su riviste anche molto rispettabili? e per altri versi quale è la “soglia” che permette di discriminare, con “confidenza” tra la multicentricità motivata dalla rilevanza e quella orientata ad occupare la pratica del più gran numero possibile di specialisti, senza avere do­mande “nuove” a cui rispondere? Forse sono da rileggere così i “trial” proposti in Italia (non solo certo su sumatriptan), o anche in paesi molto rispettati e rispet­tabili come gli USA.
Si è tutti d’accordo che la “safety” nella popolazione è oggetto di una sorveglianza post-marketing: ma si è altrettanto d’ac­cordo nell’essere perplessi sul fatto che per un farmaco così serio come il suma­triptan si debba far riferimento soprattutto  a “data on file” per avere assicurazioni. Ed è proprio sicuro che il problema emicra­nia è fatto di singoli episodi sul breve periodo, e non di “storie” in pazienti complessi e cronici, o ricorrenti? In altri termini: quando il mercato deve incomin­ciare a finanziare pesantemente (con i soldi pubblici dell'assistenza!) un far­maco ancora fortemente in ricerca? (vedi i casi citati sopra della biologia mole­colare).
Sarebbe bello se le lezioni metodologiche apprese nei trials “pragmatici” di popo­lazione sui grandi temi soprattutto car­diovascolari fossero applicate alle popo­lazioni così incerte dei portatori di sin­tomi quotidiani, per avere profili di beneficio/rischio e di beneficio/costo realistici: intanto, si sa, non è vero che i farmaci molto specifici sono utilizzabili solo in condizioni specificamente con­trollate (e non solo per malpractice...)
E bello avere farmaci seri come il sumatriptan su cui ragionare. C’è una forte probabilità che gli “intervalli di confi­denza” non scompaiano anche se si passa nella valutazione più approfondita. Ma ci sono prove crescenti che la letteratura riesce ormai a rivestire molecole molto meno promettenti di abiti altrettanto
N.B.
Le Bussole da allora hanno con sempre più rarità avuto il piacere di salutare novità vere.
Le “cautele propositive” suggerite nel riquadro hanno avuto molte occasioni di conferma: purtroppo, ma è ormai storia più recente e nota, in senso ancor più negativo: basta pensare (e ritrovarli puntualmente documentati lungo gli anni in IsF) agli antidepressivi e agli antipsicotici, agli antidemenza e agli antidiabetici, all’eritropoietina e a vari antitumorali.
6. ECF  vs  ECM : informazione e produzione di conoscenza
Anche quest'ultima tappa tecnica del viaggio nella memoria di IsF (le due tappe conclusive riprendono temi più trasversali e generali) ha le sue radici nei primi anni '90. IsF aveva ospitato un’altra Summer School dell'ISDB, che prolungava-integrava una settimana di incontri internazionali (promossi dalla SIFO, DURG-I, Mario Negri, tra Verona e Bergamo) che avevano fatto il punto sia sull'informazione sul farmaco, che sulla epidemiologia del farmaco, con una ricchezza veramente impressionante di lavori sul campo. Le attualità delle osservazioni allora emerse (...), obbliga a riformularle al presente, come un vero e proprio ponte con quelle parti del viaggio che riguardano il futuro di IsF.
6.1-      I contenuti, gli obiettivi, i linguaggi dell'informazione e della epidemiologia descrittiva hanno come interlocutori e/o controparte (i ruoli sono fortemente intrecciati) prescrittori e mercato. A progettualità di pratiche preventive-terapeutiche mirate a dare risposte ragionevoli e sostenibili ai bisogni di salute ed ai diritti di autonomia di pazienti e popolazioni, corrispondono il ruolo e la pressione di un mercato che ha misure simmetriche ed opposte di appropriatezza, qualità, efficacia, che mirano a garantire livelli sempre più intensi di consumo.
6.2-      Il "consumo" non è una delle variabili di cui tener conto nel programmare informazione o nell'analizzare i dati di utilizzazione dei farmaci: è il quadro di riferimento "normale e diffuso" di una società di cui prescrittori e pazienti sono cittadini-abitanti allo stesso titolo di produttori, venditori, gestori di farmaci: ai fattori che l'informazione ritiene fondamentali (razionalità, trasparenza, indipendenza), corrispondono le "constatazioni"  dell'epidemiologia, che documentano in modo sempre più articolato e dettagliato il ruolo protagonista delle logiche del consumo.
6.3-      I "portatori di interesse" del consumo esercitano un monitoraggio fortemente integrato dei settori dell'informazione e dell'utilizzazione dei farmaci. Curiosamente, per coloro che sono "portatori di interesse di salute pubblica" sembra all'opposto valere il principio della separatezza più rigorosa. L'epidemiologia constata la distanza tra il "dover essere" delle bussole, della evidenza, delle linee guida, e le tante "devianze" della pratica; l'informazione rinnova bussole, revisioni sistematiche, raccomandazioni senza confrontarsi con l'epidemiologia dei comportamenti reali dei suoi interlocutori. Anche quando sono promosse-gestite dagli stessi gruppi, informazione ed epidemiologia si comportano come se si interessassero di realtà diverse.
6.4-      Le esperienze di uso dei dati di epidemiologia del farmaco in modo non strettamente descrittivo, ma analitico – per esplorare problemi, per dare visibilità a popolazioni e prescrittori, per creare dialoghi tra competenze e ruoli – sono una rarità. E ancor più raramente diventano punti di partenza e criterio di riferimento per orientare una informazione che non si relazioni a tabelle di consumi-spese, ma entri in rapporto diretto e non generico con il mondo reale dei prescrittori e con gli immaginari di coloro che sono "portatori di interessi" che coincidono con la soggettività [+ dis.] informata dei loro bisogni.
6.5-      Ad una informazione destinata ad una o all'altra forma di ECM (questa sigla si affacciava allora come linea innovativa e garanzia di responsabilità: rappresenta ormai da tempo, perfettamente screditata, una delle espressioni esemplari della cultura del consumo "del già noto") si propone(va) – non come alternativa o contrapposizione, ma come normale, flessibile, poco costoso strumento di lavoro – una epidemiologia capace di farsi carico della cultura complessiva del farmaco (ECF), non per avere un nuovo acronimo, ma per fare dell'informazione un esercizio permanente di confronto con la realtà, e di ricerca su ciò che ancora non è definito. Si esplicita(va) la possibilità e l'importanza – avendo ormai tecnologie avanzate per la gestione dei dati – del prendere sul serio il titolo della prima tappa di questo viaggio. I dati che descrivono profili di consumo – che siano dell'OSMED, o del DURG, o di ARNO... – possono essere sempre e solo il dito che nasconde la luna se non sono strumenti per ri-formulare, ogni volta in modo diverso e mirato, progetti che ri-costruiscono una cultura della salute pubblica nei tanti quotidiani dove si devono cercare (anche con i farmaci) risposte ai bisogni.
6.6-      Protagonisti di questa ECF devono-possono essere medici, farmacisti, infermieri che si fanno carico – al di là della propria capacità-volontà di dis-obbedire alle tante ECM specialistiche o aziendali – di essere "produttori di conoscenza" adattando ciò che è poco trasferibile, ipotizzando e sperimentando percorsi innovativi, costruendo reti che adottano incertezze. L'identità dei lettori-utenti dei "bollettini" dei farmaci è quella di essere ricercatori di nuova intelligenza:
•      con la lettura-interpretazione della epidemiologia locale;
•      con la produzione di nuovi dati in/con progetti concreti.

IsF cerca di fatto – sia con lo stile dei suoi contributi, che con iniziative concrete – di essere promotore-strumento di ricerca clinica-epidemiologica-assistenziale.
L'informazione imprescindibile (al di là di quella che osserva-riporta le "notizie" prodotte da altri) è quella che si traduce in protocolli che producono nuovi sguardi, e fanno camminare in avanti. Una lettura in questo senso di IsF è molto stimolante (lo abbiamo sperimentato in diretta nel preparare questa "revisione sistematica" un po' atipica), e permette di incrociare tante idee in attesa di essere tradotte in pratica (al di là dei progetti "esemplari" che sono divenuti realtà) (citazioni di IsF e simili).
7. Sperimentare la partecipazione
C'è una vecchia auto-citazione, che è insieme dovuta e centrale, in questo viaggio che si avvia alla conclusione. Un breve articolo8 su un giornale "di riferimento" come il BMJ  che racconta – sono passati tanti anni, ed allora IsF viveva in ancor più forte simbiosi con la realtà locale, mentre pensava al mondo – come si era pensato che fosse veramente possibile (proprio perché necessario) far coincidere la-informazione con la ricerca. E di farlo anche con coloro che non appartengono alla cerchia dei professionisti-esperti (destinatari primi e formali dell' "informazione indipendente"), nelle farmacie al pubblico, e con lo strumento simbolo dell'ambivalenza informativa che sono i foglietti informativi. Non val la pena di riassumere qui i risultati. In questo viaggio di "idee che guardano al futuro" ciò che conta è provare a raccogliere, per immaginare un’informazione in tempi di "internet", quella che sembra un'indicazione molto chiara, e verosimilmente mai vecchia:
a) è essenziale che una strategia di informazione si faccia carico anche dei "destinatari" della sanità;
b) l'informazione al pubblico è stata centrale nella storia di IsF; pensando non anzitutto a pazienti, ma a cittadini. La distinzione è importante: non per il gusto di non essere paternalisti, o finti democratici, ma per ricordarsi che il riconoscimento e la promozione della autonomia (empowerment?!) è uno (o forse l'unico?) degli indicatori di qualità dell’informazione, sia questa ai "professionisti" o ai pazienti;
c)  ma c’è anche, diversa-complementare, l’informazione "ai pazienti": per tutti i contesti dove si incrociano più direttamente e pesantemente problemi sanitari: dalle cure domiciliari alle cronicità9.
d) il piccolo antico esperimento che si è infilato anche nel BMJ, quando sembrava tanto strano pretendere di raccontare al mondo cronache locali, è una sperimentazione di informazione di cittadinanza: ci si mette, insieme, normalmente, nella condizione di essere parimenti bisognosi di "nuove conoscenze": e si prova, insieme, a verificare se e quanto abbiamo idee e strumenti per darsi – insieme – risposte. 
8.  Note per chi decide sulla speranza
Coerentemente con la logica della condivisione della memoria, è giusto concludere il viaggio lasciando la parola a una riflessione di molti anni fa (Riquadro 3). Riletta in questo "esercizio di riconoscimento" di ciò che più val la pena prolungare nel futuro, sembra un buon pro-memoria delle cose essenziali che servono a camminare10. La verifica di molte delle intuizioni-provocazioni-speranze di cui parla il Riquadro 3 è venuta, pesantemente, anche dalla storia successiva dell'IsF, ed è molto più facilmente reperibile nei numeri dell'ultimo decennio (ormai tutti informatizzati e accessibili) da parte di chi non si è troppo annoiato del viaggio.
 
Riquadro 3
Note per chi decide sulla speranza
Mali (in)curabili e guerre
Alla radice di queste note stanno due articoli che aggiornano rispettivamente sui nuovi trattamenti oncologici e sulle luci che si scorgono al fondo del tunnel AIDS, e che coincidono con due generazioni di contesti scientifici e culturali: la generazione del tradizionale “male incurabile”, che ancora è vissuto come un limbo di dire e non dire, doveri/diritti di curanti/curati (con i relativi parenti o comitati che giocano ruoli sostitutivi o confondenti); la generazione della “nuova” incurabilità che da 10 anni o poco più rappresenta invece l’area della comunicazione conclamata e della autocoscienza totalmente informata.
Su entrambe le frontiere sono state dichiarate, con termini solo a parole diversi, guerre di medicina e di società, mobilitazioni generali, delle industrie, della scienza, della politica, dell’opinione pubblica. Come in tutte le guerre che si combattono con nemici elusivi e dispersi, i bollettini che arrivano dai fronti narrano di vicende alterne: di posizioni conquistate, e di tante perdite per mantenere le posizioni, o perché presi di sorpresa, o alle spalle. Fa parte della mentalità, e della tossicità sociale e culturale delle guerre, fornire, alle truppe ed ancor più agli spettatori lontani, messaggi-proclami che danno alternativamente e complementariamente segnali drammatici, o come molto vicina, o addirittura per l’indomani, la vittoria. Serve per “il morale”, per garantire la continuità dei sacrifici, per stringere le file, e far passare magari provvedimenti speciali. Non è strano, per chi di colpo si trova ad essere “convocato al fronte della guerra della vita”, e dall’altra parte per coloro che gli stanno intorno, sentirsi coinvolti in una storia dove le regole di  razionalità-pianificazione sembrano inevitabilmente sospese.
In uno dei due articoli, Albano Del Favero ricorda con grande trasparenza alcune regole semplici, per comportamenti razionali anche quando le prime linee di difesa del fronte sono saltate. Poiché oggi le guerre economiche competono in protagonismo informativo e numero di vittime con quelle tradizionali, fanno parte di questa linea di ragionevolezza anche alcuni altrettanto semplici pro-memoria di costi. Nello stesso senso (anche se in modo meno esplicito, perché l’accento è prevalentemente sulle luci intraviste nel buio del tunnel) va anche l’altro contributo. Ha senso - è cioè praticabile, fa parte di un comportamento non solo rispettoso, ma dovuto - la razionalità quando, e per chi, le frontiere dell’incurabilità si sono rotte? O, per riprendere il termine del titolo (così carico di echi quantitativi nella sua accezione medico-tecnica ma nello stesso tempo indicibilmente qualitativo) per chi deve fare conti ravvicinati e personali con la “speranza di vita”?
 
Pensieri
Le domande aperte sulla gestione della [non]-speranza in medicina sono tante (basta pensare alla eutanasia, o agli screening pre-natali, o di rischio genetico, di tumore, o di Alzheimer, o ....) e le risposte poche, diverse, in evoluzione. E dovrebbe far parte delle regole semplici del vivere tra umani non pretendere di avere risposte universalmente applicabili alle storie sempre personali di [non]-speranza di vita. Può tuttavia essere utile, per un uso e consumo più di basso profilo, che può interessare anche il quotidiano delle decisioni gestionali e tecniche, (scelte di farmaci, rimborsabilità, comunicazione ai pazienti, medicine alternative, ecc..) provare a tirare alcuni fili.
 
*  È bene che la medicina dimentichi, nelle sue espressioni esterne, ed ancora più a fondo nel suo desiderio di identità e di potenza, di dovere fare o di esser in guerra con le malattie o la morte. Nella esplorazione, personale e collettiva, del vivere (che include star male e morire) la medicina non è l’esercito (professionale o mercenario o volontario) che conquista, sbaraglia nemici, uno dopo l’altro, dai più cattivi ai più innocui.
    Fare guerra, lo si è ricordato, significa essere dalla parte della cultura dell’emergenza, dei provvedimenti speciali, della sospensione di diritti fondamentali. La guerra crea, anche e soprattutto tra i vincitori, diseguaglianze, e rischi (poco controllabili) di regressione di civiltà.
*  Rispetto all’”emotività dovuta” provocata dal rischio di non-speranza, la medicina è responsabile (per quel pezzo di realtà-conoscenza che le compete) di non favorire l’emergenza o le dichiarazioni di guerra o il tempo dei miracoli: sono tutte condizioni che comportano asimmetria di poteri, di comunicazione, di responsabilità, e perciò di gestione della speranza. L’unica “competenza dovuta” specifica della medicina è quella del disincanto: che significa chiamare le cose per nome, e in un modo che sia comprensibile senza ambiguità. È il contrario dei bollettini di guerra, personali o collettivi. È il prendere e soprattutto dare tempo ed intelligenza per condividere, capire, cercare insieme.
*  Dietro e su ogni fronte ci sono persone con “emotività dovuta”, che trovano professionisti non-disincantati che la favoriscono (magari in nome del rispetto dei diritti-desideri dell’individuo) ed autorità pubbliche così esperte di omissioni in nome della libertà di competizione, da affidare i bisogni di speranza alla “logica Telethon”, e non a piani di finanziamento seri: così come si include nelle serissime misure verso Maastricht il “gratta e vinci”, ma non la riforma del fisco. I cittadini con tumore, AIDS, sclerosi multipla, malattie croniche mentali e non, curabili e non curabili, frequenti o rare, non hanno bisogno di guerre-guerrieri, lotterie o finanziamenti televisivi, ma di molta pace: perché è quella che libera le risorse. Come gli affamati non amano chi fa guerra alla fame; ma le risorse dedicate alle guerre.
*  Sarebbe bello se, proprio mentre la medicina vive sempre più a quella frontiera di potere che è la conoscenza genetica:
-   si facesse un’alleanza grande tra tutti i portatori di problemi a speranza incerta, per esigere il diritto a non essere considerati come “truppe al fronte” esposti a menzogne per eccesso o difetto;
-   si costituissero reti di esperti di problemi a speranza incerta, capaci di sentirsi non strateghi di vittorie, ma ricercatori intelligenti di come far passare nella cultura corrente un’immagine di medicina rispettabile, e da finanziare, perché disincantata; non carica di trofei di nemici vinti, ma di diritti garantiti di vita;
-   si lanciassero progetti epidemiologici (grandi, ma a bassissimo costo; perché nati dalla autocoscienza, e finanziabili per gestire-elaborare-comunicare i dati anche con una frazione di serata TV, o di una qualsiasi lotteria) promossi dalle associazioni che rappresentano “pazienti-consumatori-in-attesa-di-ridivenire-cittadini” che vivono l’incertezza della speranza per:
-   fotografare-valutare come, se, perché viene comunicata la [non]-speranza;
-   seguire che cosa succede a quelli che sono mandati al fronte con promesse di vittoria, e a quelli che vagano dispersi tra fronti di disfatta;
-   documentare la praticabilità di decidere insieme, alla pari (fanti in trincea, e strateghi esperti di bombe intelligenti) se, come, quando, ricorrere alle novità più o meno consolidate;
-   costruire masse-critiche di persone capaci di tradurre le cifre, le curve, le probabilità di speranza di vita della medicina (preventiva, curativa, riabilitativa...) in momenti-strumenti di autonomia di vita.
La proposta, anche se improbabile, è molto seria e molto tecnica: per gestire meglio la speranza ma anche, molto verosimilmente, le risorse.
 

Bibliografia
1. A. Del Favero. Il problema dei farmaci - Il pensiero scientifico, 1977.
2. A. Del Favero. Riforma sanitaria, farmaci e Prontuario Terapeutico Nazionale Informazioni sui Farmaci Anno IV n. 2  giugno 1980 pag. 5
3. A. Del Favero. Il Prontuario Terapeutico del Servizio Sanitario Nazionale Informazioni sui Farmaci Anno VII  n. 3  settembre 1983  pag. 141
4. Editoriale  ISDB. 2a Assemblea dell'International Society of Drug Bulletins (ISDB) Informazioni sui Farmaci, 1989, XIII, n. 3, pag. 195
5. G. Tognoni. Ricordando, e ringraziando, Carla Davoli Informazioni sui Farmaci, 1994, 18, n. 1, pag. 1
6. G. Tognoni Anniversari di futuro Informazioni sui Farmaci, 1992, 16, n. 4: 199-202.
7. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
8. SIES What information for the patient? Large scale pilot study on experimental package inserts giving information on prescribed and over the counter drugs. Br Med J 1990; 301:1261-5.
9. Rubrica di Educazione Sanitaria un malato grave in casa, Star benein menopausa, L'ipertensione
10. G. Tognoni. Note per chi decide sulla speranza. Mali (in)curabili e guerre Informazioni sui Farmaci, 1996; 20, n. 6. pag. 137-8

Data di Redazione 08/2012