Giovanni Pinelli, Annalisa Campomori A nome della Commissione Terapeutica Provinciale di Modena
La redazione del bollettino ritiene opportuno dare trasparenza al dibattito nella Commissione Terapeutica Provinciale di Modena riguardo l'inserimento in Prontuario Ospedaliero dell'omeprazolo per via endovenosa nel trattamento in acuto dell'emorragia digestiva superiore. Questa nota integra l'articolo pubblicato sul n° 1 del 2001
L'analisi della letteratura, condizionata dalla marcata eterogeneità degli studi clinici disponibili (farmaci utilizzati, presenza o meno di terapia endoscopica, via di somministrazione, dose e durata della terapia, numerosità del campione), non permette di indicare l'utilizzo dell'omeprazolo ev nella terapia di questa patologia come primo "step": in letteratura è chiaramente dimostrata la maggiore efficacia della terapia endoscopica rispetto a quella farmacologica1. L'efficacia dell'infusione di omeprazolo ev a 8 mg/h per 72 ore dopo bolo di 80 mg è dimostrata in uno studio clinico randomizzato in doppio cieco controllato con placebo2, nel quale il gruppo di controllo è stato trattato con placebo nelle prime 72 ore e solo successivamente con omeprazolo per os. L'evento risanguinamento si è verificato più frequentemente nel gruppo "placebo", ma esclusivamente nelle prime 72 ore, prima cioè dell'inizio dell'omeprazolo orale. Successivamente, la frequenza di sanguinamento è risultata sovrapponibile nei due gruppi. In altre parole, il tasso di sanguinamenti era diverso nelle prime 72 ore di terapia, ma non nelle successive. La Commissione ribadisce l'efficacia additiva dell'omeprazolo per via orale nel trattare e prevenire saguinamenti3. Inoltre, prima che i risultati dello studio di Lau possano essere considerati come lo 'standard terapeutico' nella gestione dell'ulcera sanguinante4, è necessario confermare il meccanismo d'azione proposto per l'omeprazolo ev tramite monitoraggio del pH nelle 24 ore, valutando quali fattori contribuiscono alla formazione del coagulo, oltre al pH gastrico. L'indicazione alla terapia endovenosa va circoscritta a pazienti con emorragia digestiva da ulcera peptica, già trattati endoscopicamente, attivamente sanguinante o ad elevato rischio di sanguinamento: classi la e lb, lla e llb secondo Forrest. In questi pazienti si richiede una rapida neutralizzazione del pH gastrico, condizione necessaria per una adeguata stabilizzazione del coagulo.
La Commissione ha deciso quindi di porre indicazione all'utilizzo di omeprazolo ev nelle prime 72 ore, nei pazienti precedentemente trattati per via endoscopica per ulcera peptica ad alto rischio di risanguinamento, che non possono assumere il farmaco per os, allo scopo di ottenere rapidamente e costantemente un pH favorevole all'aggregazione piastrinica e alla formazione del coagulo.
Bibliografia 1. Oxner RBG. Controlled trial of endoscopic injection treatment for bleeding from peptic ulcers with visible vessels. Lancet 1992; 339: 966-8. 2. Lau JYW et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-6. 3. Khuroo MS et al. Comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997; 336: 1054-8. 4. Nehme O et al. Recurrent ulcer bleeding: is intravenous omeprazole the solution? Am J Gastroenterol 2001;96: 594-595.
