Dott. Maurizio Bonati Responsabile, Laboratorio per la Salute Materno-Infantile
Dott. Antonio Clavenna, Dott.ssa Francesca Rocchi
Lettera aperta al Ministero
Di seguito pubblichiamo la lettera inviata al direttore del Dipartimento Valutazione dei Medicinali e la Farmacovigilanza del Ministero della Sanità da un gruppo di ricercatori dell' Istituto "M. Negri". La lettera ci pare estremamente interessante sia per il contenuto specifico (l'ampiezza e la puntualità delle argomentazioni ne fanno nel contempo una rassegna critica sull'uso dei corticosteroidi in età pediatrica) sia per il problema più generale che affronta della relazione tra marketing e prescrizione. Nei prossimi numeri la rivista ospiterà una serie di commenti e di riflessioni sull'argomento.
Egregio Dott. Martini,
con la presente sottoponiamo alla Sua attenzione uno dei risultati evidenziati da recenti studi farmacoepidemiologici nell'età pediatrica (alcuni dei quali condotti anche sotto l'egida del Ministero della Sanità): la frequente attitudine prescrittiva di antiasmatici da parte dei pediatri italiani, che ampiamente si discosta sia da quanto avviene in altri Paesi che dalle linee-guida terapeutiche internazionali. I risultati degli studi epidemiologici nazionali, che hanno valutato la prescrizione farmaceutica effettuata nel corso del 1998 nella popolazione pediatrica, evidenziano che la sottoclasse dei farmaci antiasmatici è tra quelle più frequentemente prescritte ai bambini: in maggioranza per quanto concerne la categoria dei corticosteroidi per via inalatoria, ed in particolare il beclometasone. Per numero di pezzi prescritti il beclometasone rappresenta infatti, dopo l'amoxicillina, il secondo principio attivo più frequentemente prescritto tra i farmaci rimborsabili dal SSN1,2, ed il terzo, dopo paracetamolo ed amoxicillina, se si considerano tutte le prescrizioni indipendentemente dalla rimborsabilità3,4. Una prima analisi della prescrizione farmaceutica nella popolazione pediatrica effettuata nel corso dell'anno 2000 in 20 ASL delle regioni Veneto, Liguria e Toscana, per un totale di 423.456 bambini da 0 a 13 anni, conferma quanto precedentemente osservato5. Il beclometasone inalante rimane il secondo farmaco più prescritto dopo l'amoxicillina e rende conto del 9% del totale dei pezzi prescritti. L'analisi del totale delle prescrizioni dei quattro studi recentemente pubblicati (Tabella 1) evidenzia che il 24,9% dei bambini trattati ha ricevuto almeno una prescrizione di beclometasone, e che il suo impiego è associato all'età dei bambini: maggiore in quelli più piccoli (< 1 anno), minore in quelli di 12-13 anni d'età, (35,4 vs 14,3%) con un andamento statisticamente significativo. Indipendentemente dall'età del bambino, in oltre il 95% dei casi sono state prescritte le sospensioni per nebulizzazione, nonostante questa formulazione sia adatta soprattutto per bambini al di sotto dei due anni di età; mentre per quelli più grandi le linee-guida internazionali consigliano l'impiego di inalatori contenenti aerosol predosato o polvere, eventualmente con l'ausilio di appositi distanziatori che garantiscono una più efficace erogazione del farmaco6. In Italia nel 2000 erano in commercio due specialità medicinali di beclometasone per
nebulizzazione: Clenil®A, contenente 400 mcg/ml di principio attivo, e Becotide®A, 200 mcg/ml. Entrambe sono registrate con le seguenti indicazioni: "controllo dell'evoluzione della malattia asmatica e delle condizioni di broncostenosi; riniti allergiche e vasomotorie, affezioni infiammatorie e allergiche delle cavità nasali e del tratto rinofaringeo". Per le altre specialità medicinali in commercio in Italia contenti beclometasone inalante le indicazioni sono limitate al controllo dell'evoluzione della malattia asmatica e delle condizioni di broncostenosi; analoga situazione per gli altri corticosteroidi impiegati per via inalatoria. Non solo, né negli Stati Uniti né in Gran Bretagna, Francia e Germania è commercializzata la sospensione di beclometasone da nebulizzare; in questi Paesi inoltre le indicazioni d'uso degli steroidi inalanti sono limitate all'asma cronico persistente (Tabella 2). Considerando l'elevato consumo del farmaco, il tipo di formulazione impiegata e che il beclometasone risulta prescritto oltre il doppio del salbutamolo (104.000 pezzi verso 42.000)5, appare poco verosimile che il beclometasone sia somministrato prevalentemente per il controllo della malattia asmatica, mentre è probabile che siano proprio le "affezioni infiammatorie delle cavità nasali e del tratto rinofaringeo" a rendere ragione della maggioranza delle prescrizioni. Ad indurre l'impiego del farmaco in caso di "affezioni infiammatorie" potrebbe essere stata anche la strategia di marketing delle aziende farmaceutiche produttrici. Appare infatti esemplificativa la pubblicità del Clenil per Aerosol(denominazione che ha sostituito quella precedente di Clenil®A), che da anni appare su alcune riviste mediche, ed in particolare quelle destinate ai pediatri (vedi allegato). In questa inserzione ("Depositato Min. San. in data 25/2/98"), oltre alla discutibilità di presentare contemporaneamente due farmaci, si fa riferimento esclusivamente a "infiammazione delle vie aeree", termine fuorviante nella sua vaghezza, visto che le cause di questa "infiammazione" possono essere molteplici. Paradossalmente, nella patogenesi dell'infiammazione delle vie aeree, sono spesso implicate le infezioni virali che, stando alla scheda tecnica, costituiscono una controindicazione all'impiego del farmaco ("Controindicazioni: Infezioni virali e tubercolari attive o quiescenti locali ..."). Inoltre, le indicazioni per cui il farmaco è registrato si riferiscono ad affezioni infiammatorie delle cavità nasali e del tratto rinofaringeo, mentre l'inserzione utilizza genericamente il termine "vie aeree". Ma non solo. Il Clenil® per Aerosol viene pubblicizzato come possibile soluzione per evitare il rischio di "riacutizzazione, cronicizzazione, complicanze". E' lecito, però, chiedersi quanto sia rilevante questo rischio, dal momento che, comunemente, le infiammazioni delle vie aeree tendono a risolversi spontaneamente nell'arco di pochi giorni. Ma è ancor più lecito domandarsi se queste affermazioni siano basate su evidenze presenti nella letteratura scientifica. Le principali banche dati bibliografiche, Medline ed Embase, non sembrano contenere alcuno studio clinico che documenti l'efficacia del beclometasone nella terapia delle infiammazioni delle vie aeree. In uno studio clinico randomizzato condotto in 100 pazienti con tracheite, tracheobronchite o bronchite il beclometasone 400 mcg/die non è risultato più efficace del placebo nel ridurre la sintomatologia o nel migliorare l'evoluzione della malattia7. Alcuni studi clinici hanno, inoltre, messo in dubbio l'efficacia del trattamento con corticosteroidi per via inalatoria in caso di presenza di sibili respiratori associati ad infezioni virali8'9. Da quanto qui esposto sarebbe forse opportuno valutare se le informazioni riportate nella pubblicità del Clenil® per Aerosol possano essere ritenute "esatte, aggiornate, verificabili e sufficientemente complete per permettere al destinatario di formarsi un'opinione personale sul valore terapeutico e sulle caratteristiche del medicinale", come stabilito dal D. Leg. 541/92. Questa eventuale violazione delle norme che regolano la pubblicità dei medicinali per uso umano potrebbe aver contribuito ad influenzare l'attitudine prescrittiva dei medici, con il risultato che ad una quota non certo irrilevante di bambini italiani viene somministrato un trattamento che non appare appropriato in base alle evidenze oggi disponibili, esponendoli inoltre ai potenziali rischi derivanti dall'impiego di questo farmaco10. Ringraziando per l'attenzione, rimaniamo a disposizione per ulteriori chiarimenti.
Con viva cordialità,
Dott. Maurizio Bonati
Responsabile, Laboratorio per la Salute Materno-Infantile Dott. Antonio Clavenna Dott.ssa Francesca Rocchi
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