BUSSOLA

Desogestrel

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

Si tratta di un contraccettivo orale a base di solo progestinico, al momento l'unico disponibile nel nostro paese dopo il ritiro dal commercio della formulazione contenente levonorgestrel (Microlut) . Al dosaggio di 75 mcg al giorno il desogestrel, secondo quanto rilevato tramite accertamenti ecografici e dosaggi ormonali, sembra agire soprattutto con un meccanismo di inibizione dell'ovulazione. Il progestinico infatti inibisce il GnRH, riducendo così la produzione dell'ormone follicolo-stimolante e luteinizzante. All'azione contraccettiva contribuisce anche una modificazione della consistenza del muco cervicale che diviene meno ospitale per gli spermatozoi, e l'atrofia endometriale indotta dalla prolungata esposizione al progestinico che rende difficile l'annidamento dell'ovulo. 
Dopo somministrazione orale, il desogestrel viene rapidamente assorbito e, a livello epatico, convertito nel metabolita attivo etonorgestrel. La concentrazione di picco viene raggiunta dopo 1,8 ore. L'escrezione avviene con le urine e le feci. 
Poiché si ritiene che gli effetti indesiderati a livello cardiovascolare delle associazioni estroprogestiniche siano soprattutto legati alla componente estrogenica, l'assenza dell'estrogeno potrebbe rappresentare un vantaggio nelle donne in cui i contraccettivi orali combinati sono controindicati. Le controindicazioni specifiche agli estroprogestinici comprendono l'ipertensione, una storia di malattia coronarica, valvulopatie, aritmie potenzialmente trombogene, storia di trombosi venosa profonda o arteriosa, patologia oculare di origine vascolare, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, gravi emicranie, immobilizzazione prolungata. Il rischio cardiovascolare inoltre aumenta se la donna ha più di 35 anni e fuma più di 10 sigarette al giorno.

Efficacia clinica
Uno studio randomizzato, in doppio cieco¹, condotto per 6 mesi su 44 donne con cicli regolari ha valutato la soppressione ovarica e il sanguinamento vaginale indotti da tre dosi di desogestrel (30-50-75 mcg): al dosaggio di 75 mcg al giorno, il desogestrel ha comportato la soppressione completa dell'ovulazione e modificazioni accettabili del ciclo. In un secondo studio² il desogestrel (75 mcg) è stato confrontato col levonorgestrel (30 mcg): l'inibizione dell'ovulazione è risultata statisticamente più frequente col desogestrel (rispettivamente 1 ovulazione su 59 cicli valutati verso 16 ovulazioni su 57 cicli).
L'efficacia contraccettiva, l'accettabilità e la sicurezza del desogestrel 75 mcg sono state confrontate a quelle del levonorgestrel 30 mcg in uno studio multicentrico in doppio cieco della durata di un anno, che ha arruolato 1320 donne. Fra le 979 che avevano assunto desogestrel vi sono state tre gravidanze (secondo gli autori due attribuibili ad una palese mancata osservanza del trattamento) mentre nel gruppo di 327 donne che avevano assunto levonorgestrel si sono registrate quattro gravidanze (di cui 1 per assunzione scorretta)³.
In generale, la percentuale di insuccesso di questi contraccettivi, quando assunti correttamente, va dallo 0,3 al 4 per cento donne/anno.
In uno studio prospettico non randomizzato effettuato nell'ambito di un progetto dell'OMS è emerso che, in generale, i contraccettivi a base di solo progesterone assunti dalla madre durante l'allattamento non interferiscono negativamente con la crescita e lo sviluppo del bambino^4,5.

Effetti indesiderati
Fra gli effetti indesiderati più frequentemente riportati rientrano le irregolarità del ciclo mestruale: alcune donne possono presentare sanguinamenti più frequenti o più protratti, altre scarsi o addirittura assenti. Nello studio comparativo con levonorgestrel, il 22,5% delle donne ha sospeso per questo motivo l'assunzione del contraccettivo (vs. 18% nel gruppo trattato con levonorgestrel). Altri effetti indesiderati che si sono manifestati con una frequenza superiore al 3% sono stati acne, cefalea, nausea, dolorabilità e tensione mammaria. Quattro donne su 979 appartenenti al gruppo desogestrel hanno presentato una ciste ovarica contro un caso di cisti ovarica e una gravidanza extrauterina osservate nel gruppo levonorgestrel⁶. Altre fonti riportano percentuali di sospensione dal trattamento per irregolarità mestruali fino al 25%⁷. Probabilmente a causa di alterazioni nel meccanismo di trasporto tubarico, nelle donne che usano contraccettivi con solo progesterone il rischio di gravidanze ectopiche è più elevato rispetto a quello di donne che assumono associazioni estroprogestiniche⁸. Poiché il desogestrel sembra inibire più efficacemente l'ovulazione, questo rischio potrebbe essere ridotto rispetto ad altri contraccettivi a base di altri progestinici.
Il rischio tromboembolico associato ai contraccettivi a base di solo progesterone non è stato valutato in studi specifici ma, se esiste, è probabilmente molto basso. In base ai risultati di uno studio caso-controllo⁹ sembra che le donne che assumono contraccettivi di questo tipo non presentino un aumento di rischio. Visti i riconosciuti rischi flebotrombosici dei progestinici di terza generazione nelle formulazioni estroprogestiniche nelle donne portatrici di mutazione che condiziona una resistenza alla proteina C attivata (le cosiddette portatrici del fattore di Leiden), sembra opportuno eseguire, nelle candidate all'uso di desogestrel, la ricerca di questa mutazione mediante l'apposito test ematico (ricerca della resistenza alla proteina C attivata - APCR).
Come per gli estroprogestinici, rimane aperto il problema dell'aumento di rischio di tumore al seno legato ad un uso prolungato.
Non è noto se l'uso protratto di questo tipo di contraccettivo, privo della componente estrogenica, abbia qualche effetto sulla massa ossea.

Avvertenze e controindicazioni
In caso di vomito fino a tre ore dopo l'assunzione o di diarrea grave che può interferire con l'assorbimento, l'efficacia contraccettiva potrebbe essere ridotta ed è consigliabile utilizzare un metodo contraccettivo alternativo per 7 giorni.
L'uso del contraccettivo orale a base di solo desogestrel è controindicato in caso di sanguinamento vaginale di origine sconosciuta, accertata resistenza alla proteina C attivata, arteriopatie gravi, neoplasie ormono-dipendenti, porfiria ed epatopatie gravi.

Interazioni 
Per una possibile riduzione dell'efficacia contraccettiva, Cerazette non va associato a farmaci induttori degli enzimi epatici (antiepilettici come fenobarbitale, fenitoina, primidone, chemioterapici come griseofulvina, rifampicina, rifabutina).

Dosaggio e modalità di somministrazione
Le modalità di somministrazione prevedono l'assunzione di un confetto al giorno per 28 giorni consecutivi, iniziando la successiva confezione senza interruzione. Con i contraccettivi a base di solo progesterone occorre rispettare in modo rigoroso l'orario di assunzione: in caso di ritardo nell'assunzione, trascorse tre ore vi è il rischio di diminuzione dell'efficacia contraccettiva per cui, pur proseguendo l'assunzione del contraccettivo, si consiglia l'adozione di un metodo anticoncezionale supplementare nei 7 giorni successivi.
Il contraccettivo a base di solo progesterone può essere assunto immediatamente dopo un estroprogestinico, senza interruzione.