BUSSOLA

Pilocarpina

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

Proprietà farmacologiche
La pilocarpina è un alcaloide con attività parasimpaticomimetica sinora disponibile solo sotto forma di collirio per sfruttarne utilmente l'effetto miotico. La nuova formulazione in compresse viene proposta per migliorare la secchezza delle bocca e della congiuntiva. Per via orale, la pilocarpina esercita un ampio spettro di azioni, prevalentemente di tipo muscarinico, a cui sono attribuibili sia l'effetto terapeutico desiderato che le numerose reazioni avverse. Se da un lato induce un miglioramento della salivazione, dall'altro provoca anche un aumento della sudorazione, delle secrezioni pancreatiche e intestinali e delle secrezioni mucose dell'apparato respiratorio; aumenta inoltre il tono e la motilità della muscolatura liscia a livello del tratto intestinale, delle vie urinarie, della vescica, delle vie biliari e dei bronchi. L'aumento della salivazione è conseguente ad una stimolazione diretta del tessuto ghiandolare salivare. La presenza di tessuto funzionante residuo è quindi condizione imprescindibile per l'efficacia del farmaco^1,2. Somministrata per via orale, la pilocarpina inizia a produrre i primi effetti nell'arco di 20-30 minuti, con un picco dopo 1 ora e una durata d'azione di circa 3 ore. La velocità di assorbimento si riduce se il farmaco viene assunto con un pasto ad elevato contenuto di grassi. Sul metabolismo e l'eliminazione della pilocarpina sono disponibili poche informazioni; probabilmente il farmaco viene inattivato a livello delle sinapsi neuronali e nel plasma ed i prodotti di degradazione eliminati per via renale.

Efficacia clinica
La saliva consente una fonazione normale, facilita la percezione dei sapori, la masticazione, la deglutizione e contiene enzimi che aiutano la digestione. Inoltre, esercita un'azione lubrificante e di pulizia meccanica, contrastando la proliferazione di batteri e funghi e proteggendo i denti dall'insorgenza di carie. Una ridotta o assente produzione di saliva può quindi avere conseguenze che vanno oltre la semplice secchezza della bocca. I pazienti, infatti, possono lamentare disfonia, disfagia, comparsa di ulcere sulla lingua o sulle mucose, accompagnate da bruciore e dolore, malattie infiammatorie periodontali, candidosi, cheilite angolare, desquamazione delle labbra, alitosi, perdita del gusto, comparsa di carie³. La xerostomia è una complicanza frequente della terapia radiante in pazienti affetti da neoplasie della testa e del collo. L'entità della problema dipende dal volume di tessuto salivare irradiato. Fra le malattie sistemiche, la causa più comune è la sindrome di Sjogren. I trattamenti sintomatici disponibili si basano sull'uso della saliva artificiale, che produce tutt'al più un sollievo transitorio e che necessita di frequenti somministrazioni sia diurne che notturne, e dell'anetoltritione (Sulfarlem, disponibile solo all'estero) il cui meccanismo d'azione non è noto e l'efficacia poco documentata⁴.

Xerostomia indotta da radiazioni
E' disponibile uno studio multicentrico della durata di 12 settimane, condotto su 207 pazienti irradiati alla testa e al collo, con funzionalità residua delle ghiandole salivari. Complessivamente, nel 54% dei pazienti trattati con 5 mg x 3/die di pilocarpina e nel 43% di quelli trattati con 10 mg x 3/die si è osservato un miglioramento sintomatico rispetto al 25% di quelli assegnati al placebo⁵. Anche in un secondo studio, sempre della durata di 12 settimane, circa la metà dei pazienti trattati con 15-30 mg al giorno di pilocarpina ha ottenuto una riduzione della secchezza del cavo orale, mentre a dosi più basse non vi è stata alcuna differenza rispetto al placebo⁶. Il miglioramento si manifesta progressivamente e può richiedere 6-12 settimane di trattamento. Al di là degli effetti puramente sintomatici, non è noto se la pilocarpina sia in grado di ridurre le complicazioni della secchezza della bocca; le ripercussioni sulla vita quotidiana sono risultate limitate.

Sindrome di Sjogren
In uno studio controllato, 373 pazienti con sindrome di Sjogren sono stati randomizzati al trattamento con pilocarpina (2,5-5 mg) o placebo, somministrata 4 volte al giorno per 12 settimane. Una percentuale molto più alta di pazienti trattati con 5 mg di pilocarpina ha ottenuto un miglioramento dei sintomi (secchezza della bocca, secchezza oculare) rispetto al placebo (61,3% vs. 31,1% e 42% vs. 26,1% rispettivamente)⁷. Il dosaggio più basso (2,5 mg x 4/die) è risultato simile al placebo. Un secondo studio è stato condotto su 256 pazienti trattati con 5 mg di pilocarpina o con placebo per 6 settimane; nelle ulteriori 6 settimane il dosaggio è stato aumentato a 7,5 mg x 4/die per valutare la sicurezza del farmaco. Al termine delle prime 6 settimane si è registrato un miglioramento complessivo clinicamente significativo (i risultati di questo studio sono riassunti solo nella scheda tecnica americana⁸). L'indicazione d'impiego nella sindrome di Sjogren è prevista solo in alcuni paesi.

Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati della pilocarpina sono quelli tipici della stimolazione colinergica e sono dose-dipendenti; quelli che si manifestano con maggior frequenza sono aumento della sudorazione, pollachiuria, nausea, crampi addominali, vampate al volto, brividi, capogiri e astenia. La sudorazione in particolare, che negli studi clinici si è manifestata in circa due terzi dei pazienti che assumono 30 mg e un quarto di quelli che assumono 15 mg, rappresenta anche la causa principale di sospensione del trattamento.

Controindicazioni e precauzioni
Rappresentano controindicazioni all'assunzione della pilocarpina l'asma non controllato, il glaucoma ad angolo acuto e l'irite acuta (si consiglia di effettuare un controllo oculistico prima di iniziare la terapia). L'aumento della resistenza delle vie aeree e delle secrezioni bronchiali impone comunque cautela il tutti i pazienti asmatici. Per gli altri effetti parasimpaticomimetici, occorre cautela nel somministrare il farmaco a pazienti affetti da disturbi del ritmo cardiaco, a pazienti che non potendo assumere adeguate quantità di liquidi possono correre il rischio di disidratazione, a pazienti con litiasi biliare, insufficienza renale e con problemi cognitivi o psichiatrici. I pazienti devono essere avvisati della possibile comparsa di problemi di visione, soprattutto in condizioni di scarsa illuminazione, che potrebbero compromettere la capacità di guida.

Interazioni farmacologiche
La pilocarpina per via orale deve essere somministrata con cautela nei pazienti in trattamento con beta-bloccanti per l'aumentato rischio di problemi di conduzione. Gli effetti del farmaco possono antagonizzare quelli degli anticolinergici (es. atropina, ipratropio).

Dosaggio e modalità di somministrazione
I dosaggi raccomandati sono quelli utilizzati negli studi clinici. Nella xerostomia indotta da radiazioni il trattamento va iniziato con 5 mg 3 volte al giorno ai pasti. Nei pazienti che non rispondono adeguatamente e in assenza di effetti indesiderati, dopo 4 settimane il dosaggio può essere aumentato fino ad un massimo di 10 mg 3 volte al giorno. Nella sindrome di Sjogren, il dosaggio iniziale è di 5 mg 4 volte al giorno, ai pasti e prima di coricarsi, aumentando in caso di risposta inadeguata fino ad un massimo di 30 mg al giorno. Il farmaco va sospeso se dopo 3 mesi di trattamento i risultati non sono soddisfacenti.

Costo
Un mese di trattamento al dosaggio di 5 mg x 3/die costa oltre 100 €.