Gli antidepressivi, in particolare gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), sono diventati una delle classi di farmaci più utilizzati nella medicina generale, anche nei pazienti di età avanzata.
Che oggi la prescrizione si concentri quasi totalmente sui composti di ultima generazione non sorprende: le ditte produttrici li hanno sempre presentati come più maneggevoli rispetto ai triciclici, ormai relegati ad un ruolo residuale. Negli anziani, i nuovi antidepressivi sono stati impiegati più "sulla fiducia" che su prove solide della loro migliore tollerabilità. Gli anziani, si sa, presentano condizioni specifiche, dalle modifiche fisiologiche legate all'età, alle comorbilità, al politrattamento, che li espongono maggiormente ai danni da farmaci. Per questo motivo gli anziani vengono spesso esclusi dagli studi che tendono ad essere di breve durata e ad arruolare pochi pazienti selezionati.
Le informazioni disponibili sino al 2009 (metanalisi della Cochrane aggiornata al 2006) indicavano una sostanziale sovrapponibilità clinica tra SSRI e triciclici e un minore tasso di sospensioni del trattamento causato da eventi avversi per gli SSRI [1]. Ora, senza voler entrare nel merito della decisione di impiegare o meno un antidepressivo che compete ogni singolo medico, ci pare opportuno segnalare alcune evidenze recenti, una in particolare ricavata su un numero importante di pazienti ambulatoriali osservati per molto tempo, che modifica il convincimento comune della peggiore tollerabilità dei triciclici.
Uno studio di coorte inglese, condotto su oltre 60.000 pazienti ultra65enni, seguiti per più di 10 anni da 570 medici di medicina generale, ha messo in evidenza che i nuovi antidepressivi si associano a frequenti e gravi effetti indesiderati molto più di quanto non accada con i triciclici [2]. Gli eventi avversi sono stati correlati alle diverse classi di antidepressivi ed è stato valutato il rischio rispetto al gruppo di controllo che non faceva uso di antidepressivi. Complessivamente, gli SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina) hanno comportato un maggior rischio di cadute e di iponatriemia. Venlafaxina, mirtazapina e trazodone si sono associati ad una maggiore incidenza di mortalità per tutte le cause, tentato suicidio/autolesionismo, ictus/TIA, fratture e convulsioni. Gli antidepressivi triciclici hanno causato meno effetti indesiderati e sono risultati i più sicuri. In particolare, il rischio assoluto/anno per mortalità da tutte le cause è stato del 7% negli anziani non trattati con antidepressivi, 8% con i triciclici, 10,6% con gli SSRI e 11,4% con gli altri antidepressivi. Lo studio conclude che i benefici e i rischi dei differenti antidepressivi dovrebbero essere attentamente valutati (soprattutto nel primo mese di terapia, quando la depressione ha più probabilità di essere grave e nel mese successivo alla sospensione) quando vengono prescritti a pazienti anziani.
Una metanalisi del 2011 che ha valutato l'utilità del trattamento antidepressivo continuo nella prevenzione delle ricadute negli anziani, a fronte di una maggiore efficacia dei triciclici, non ha evidenziato differenze di tollerabilità tra SSRI e triciclici su tempi lunghi [3]. Peraltro già precedentemente un provvedimento dell'AIFA [4] ha esteso le indicazioni dell'amitriptilina al trattamento del dolore neuropatico in base alle prove disponibili (che ne attestano una efficacia superiore ad altri farmaci registrati tipo gabapentina e pregabalin) e all'uso consolidato.
Per i triciclici, rimangono ovviamente valide le controindicazioni (pazienti con storia di infarto o con aritmie cardiache) e le avvertenze [inizio con dosi basse da assumere la sera (per sfruttare l'effetto sedativo) da aumentare gradualmente] e le precauzioni (pazienti con glaucoma e ipertrofia prostatica).
1. Mottram P et al. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006. Issue 1, No. CD005491.
2. Coupland C et al. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people : population based cohort study. BMJ 2011; 343:d4551.
3. Kok R et al. Continuing treatment of depression in the elderly: a systematic review an meta-analysis of double-blinded randomized controlled trials with antidepressants. Am J Ger Psychiatry 2011; 19:249-55.
4. Gazzetta Ufficiale 02/01/2009.
Data di Redazione 12/2011
Le Note commentate sono elaborate da un gruppo interdisciplinare* all'interno del quale trovano larga rappresentanza medici di medicina generale e pediatri. Non si tratta di un aggiornamento dello stato delle conoscenze né il punto di vista della medicina generale su un argomento clinico-assistenziale d'attualità o dibattuto nella letteratura scientifica. L'originalità di queste Note risiede nel modo con cui un gruppo di MMG percepisce e affronta i problemi aperti che emergono dall'incrocio critico tra i dati di mercato, la promozione delle ditte produttrici e i risultati degli studi. Le motivazioni che di volta in volta sottendono la scelta del tema provengono da fattori contingenti locali o da iniziative/progetti specifici.
* Busani Corrado, Chiari Corrado, Davoli Daniela, Ferretti Alessandra, Ferretti Tiziano, Gandolfi Alberto, Gigliobianco Andrea, Marconi Bettina, Miselli Mauro, Navazio Alessandro, Pellati Morena, Riccò Daniela, Viaroli Mario