A cura del Comitato di Redazione del Gruppo di Lavoro sull'Uso dei Farmaci della AUSL di Reggio Emilia
La precedente Nota commentata "ACE-inibitori o sartani?", relativamente alla efficacia di queste due classi di farmaci, concludeva che il sartano non è superiore all'ACE-inibitore. Sempre più spesso, tuttavia, le informazioni fornite dal marketing mettono in evidenza i vantaggi dei sartani. Stando ai risultati di uno studio (ESPORT), l'olmesartan risulterebbe superiore al ramipril che, sulla base delle evidenze disponibili, è uno degli ACE-inibitori di riferimento. Una attenta lettura del testo pubblicato integralmente consente di mettere in evidenza che:
lo studio ha confrontato l'efficacia e la sicurezza di olmesartan e di ramipril in circa 1.100 pazienti di età ≥ 65 anni con ipertensione essenziale per la durata di 12 settimane. Le dosi iniziali di olmesartan (10 mg) e di ramipril (2,5 mg), dopo 2 e 6 settimane potevano essere raddoppiate (sino a 40 mg e 10 mg) per raggiungere valori pressori ottimali. La brochure di presentazione cita testualmente: "Lo studio ESPORT è il primo trial di confronto diretto che ha dimostrato la maggiore efficacia antipertensiva di un ARB rispetto ad un ACE inibitore in una vasta popolazione di anziani". In realtà, lo studio intendeva dimostrare l'equivalenza tra i due farmaci, non la superiorità dell'uno sull'altro. L'olmesartan poteva dirsi equivalente al ramipril se le differenze tra i valori di pressione sistolica e diastolica rilevati ai vari dosaggi non avessero superato i 3 e i 2 mmHg. Così è stato e le conclusioni dovevano essere coerenti. Non è corretto utilizzare strumentalmente una differenza a favore di olmesartan, ricompresa in questo intervallo di equivalenza, per dichiararne la maggiore efficacia;
la misura di esito considerata -abbassamento della pressione arteriosa- resta un end point surrogato in quanto non predittivo di possibili eventi clinici ad essa collegati. Il vero obiettivo di un trattamento antipertensivo è la riduzione degli ictus e degli infarti miocardici nonché della mortalità correlata e in tal senso uno studio di sole 12 settimane su poco più di 1.000 pazienti non può dire nulla. Ciò vale per l'olmesartan, perché per il ramipril dati di efficacia clinica su questi parametri sono già disponibili;
la brochure afferma poi che: "Sia olmesartan sia ramipril sono stati ben tollerati, ma il primo è associato ad una più bassa percentuale di tosse, che era il più comune fra gli eventi avversi registrati nel gruppo trattato con ramipril", ma si tratta di un'informazione parziale. Sotto il profilo della tollerabilità i due farmaci sono risultati sovrapponibili con la stessa incidenza di effetti indesiderati (3,6%). E' vero che nel gruppo ramipril la tosse è stata più frequente (peraltro interessando solo 13 pazienti su 553), ma è altrettanto vero che nel gruppo olmesartan si è osservata una maggiore incidenza di ipotensione, vertigini e capogiri, eventi che in un anziano possono essere pericolosi (per il rischio di cadute).
Per completezza di informazione, è opportuno ricordare che in uno studio molto recente (ROADMAP), lo stesso olmesartan, impiegato in oltre 4.400 pazienti con diabete di tipo 2 per ritardare o prevenire la proteinuria si è associato ad un aumento significativo della mortalità cardiovascolare rispetto al placebo. Analogo aumento della mortalità cardiovascolare è stato rilevato in un altro studio non ancora pubblicato (ORIENT) realizzato in diabetici nefropatici per ridurre l'incidenza di insufficienza renale terminale. Questi dati hanno portato la FDA a non raccomandarne l'impiego in queste indicazioni, riconfermando la sicurezza nel trattamento dell'ipertensione.
Le Note commentate sono elaborate da un gruppo interdisciplinare* all'interno del quale trovano larga rappresentanza medici di medicina generale e pediatri. Non si tratta di un aggiornamento dello stato delle conoscenze né il punto di vista della medicina generale su un argomento clinico-assistenziale d'attualità o dibattuto nella letteratura scientifica. L'originalità di queste Note risiede nel modo con cui un gruppo di MMG percepisce e affronta i problemi aperti che emergono dall'incrocio critico tra i dati di mercato, la promozione delle ditte produttrici e i risultati degli studi. Le motivazioni che di volta in volta sottendono la scelta del tema provengono da fattori contingenti locali o da iniziative/progetti specifici.
