POLITICHE DEL FARMACO

Il 19mo Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines si è riunito a Ginevra alla sede principale dell’OMS dall’8 al 12 Aprile 2013 per rivedere e aggiornare la 17th WHO Model List of Essential Medicines e la 3rd list of WHO Essential Medicines for Children. Il Comitato ha valutato 52 richieste di introduzione (applications) e 15 reviews di capitoli o classi di farmaci. La nuova lista dei farmaci essenziali (the 18th WHO Model List of Essential Medicines) è stata finalizzata assieme alla lista dei farmaci pediatrici (the 4th list of WHO Essential Medicines for Children) dal Comitato di Esperti dopo una settimana di lavoro. Il giorno 8 luglio 2013 è stata pubblicata sul sito dell’OMS la sintesi (Executive Summary) dei lavori del Comitato e la nuova lista dei farmaci essenziali. http://www.who.int/entity/medicines/EMP_Website_notice_EML_July2013.pdf e in Ottobre 2013 il rapporto completo. Le principali novità sono rappresentate dalla lista aggiornata dei principali nuovi farmaci per l’HIV/AIDS (il capitolo più aggiornato della Lista) e sempre tra gli antivirali è stata inclusa l’associazione interferon peghilato e ribavirina per il trattamento dell’epatite C (considerando anche l’imminente arrivo di nuovi antivirali anche in regimi piu brevi e privi di interferone), è stato creato un nuovo capitolo interamente dedicato ai farmaci per le cure palliative, è stata richiesta una revisione dei farmaci antitumorali dopo che si erano positivamente valutate le evidenze a favore di due farmaci importanti come il trastuzumab nel tumore al seno (sia in adiuvante che nel metastatico) e l’imatinib nella leucemia mieloide cronica, si sono inoltre aggiunti il risperidone come alternativa alla clorpromazina o all’aloperidolo e la clozapina nei pazienti non responders agli altri antipsicotici.

Ma tra le principali novità della Lista OMS vi è anche l’inclusione del bevacizumab intraoculare nella degenerazione maculare senile neovascolare (AMD) che rappresenta un uso off label raccomandato del farmaco. In linea con la metodologia approvata l’Expert Committee ha valutato le evidenze scientifiche disponibili di efficacia comparata, sicurezza e costo-efficacia delle medicine per l’aggiornamento della lista dei farmaci della WHO Model List of Essential Medicines. http://www.who.int/entity/selection_medicines/committees/subcommittee/2/eeb1098%5B1%5D.pdf ed è stato aggiunto nella Sezione 21 (Ophthalmological Preparations) in una nuova sezione della EML quella degli anti-Vascular Endothelial Growth Factorcpreparations.

La degenerazione maculare senile (Neovascular Age-Related Macular Degeneration) è la principale causa di cecità dell’adulto sopra i 50 anni e il bevacizumab ha dimostrato di essere efficace e con un accettabile profilo di rischio e la richiesta è stata sostenuta dal dipartimento dell’OMS Prevention of Blindness e Deafness. Il Comitato di esperti dell’OMS nel raccomandarne l’inclusione nella Lista OMS ha fatto presente le precauzioni necessarie per la somministrazione intravitreale e nella preparazione. Di seguito riassumiamo alcuni stralci del documento originale: The Selection and Use of Essential Medicines in particolare sugli usi off label e la loro scelta e regolamentazione. Report of the WHO Expert Committee, 2013 (including the 18th WHO Model List of Essential Medicines and the 4th WHO Model List of Essential Medicines for Children). Reperibile intergralmente su: http://www.who.int/medicines/EC19uneditedReport.pdf

“Examples of medicines where the original information is now obsolete include cytotoxics such as dacarbazine (in some countries contraindicated in Product Information Leaflets (PILs) for Hodgkins lymphoma, for which it is standard of care), methotrexate (used for multiple autoimmune and inflammatory disorders), and changed indications for anti-inflammatory drugs such as colchicine. In relation to medicines for children, indications and dosing regimens are often ‘off‐label’ although increasingly there is evidence to support some uses (e.g. first line drugs for tuberculosis) or doses. The difficulty at national level is to determine who should take on the responsibility for maintaining ‘old’ product documents. Depending on the national legislation relating to supply of medicines, the production of new labeling may also require assuming legal liability. Given that the majority of medicine regulatory authorities now depend on application fees from industry to support their activities, the resources available to noncommercial entities, to update such documents are nearly always scarce. While the capacity to prepare such a dossier may exist in many pharmaceutical firms, such resources may not be available to an academic group acting in the public interest. The Committee considered the potential role of WHO in relation to supporting countries in maintaining up to‐date product information documents. One option could be to use the WHO Essential Medicines process to identify essential medicines where the product information document does not reflect the most recent clinical evidence and clinical practice. By working globally it might be possible to organise collaboration with groups such as the Cochrane Collaboration to summarise the clinical evidence, and make it generally available. Although there would still need to be national processes in place to manage the legal requirements, a global approach to maintaining information about a medicine could be seen as a global public health good. Such documents could be particularly useful for drug regulatory authorities in low and middle‐income countries. The Committee noted that it had previously considered evidence of efficacy and safety and a demonstrable public health as the main criteria for inclusion on the EML, and not whether the indication was approved by regulatory authorities in national settings (for example, ribavirin for haemorrhagic fever). The Committee noted that the inclusion of indications in regulatory documents (such as the label or package insert) was nearly always based on the request of the sponsor/applicant. The Committee was therefore in favour of an expanded role for WHO in ensuring that indications for which evidence existed, were recognized in product information documents. The Committee recommended that this issue be raised with the International Conference of Drug Regulatory Authorities (ICDRA)”.

Traduzione: “Esempi di farmaci in cui le informazioni contenute [nelle schede tecniche] sono ormai obsolete comprendono farmaci citotossici quali la decarbazina (in alcuni paesi controindicata nelle schede tecniche nel linfoma di Hodgkin per cui in realtà è lo standard di cura), il methotrexate (utilizzato per molteplici malattie autoimmuni e infiammatorie) e indicazioni diverse da quelle originarie ad esempio per l’antinfiammatorio colchicina. Relativamente ai farmaci pediatrici le indicazioni e i regimi posologici sono spesso”off label”anche se le evidenze a supporto di alcuni utilizzi e delle dosi (per es. farmaci di prima linea per la tubercolosi) sono in aumento . La difficoltà a livello nazionale è definire chi deve assumersi la responsabilità di mantenere aggiornati i documenti su prodotti “vecchi”. A seconda delle leggi nazionali relative alla fornitura di farmaci la produzione di nuove schede tecniche potrebbe implicare anche una responsabilità legale. Siccome la maggioranza delle autorità regolatorie dipendono, per supportare le loro attività, dal pagamento delle quote di sottomissione [delle domande di inserimento/modifica], le risorse disponibili per soggetti non commerciali per l’aggiornamento di questi documenti sono quasi sempre scarse. Mentre la capacità di preparare un dossier può esistere in molte aziende farmaceutiche, queste risorse potrebbero non essere disponibili per un gruppo accademico che agisca nel pubblico interesse.

Il Comitato [per i farmaci essenziali OMS] ha considerato il ruolo potenziale dell’OMS nel fornire un supporto ai livelli nazionali a mantenere aggiornati i documenti informativi dei prodotti. Una possibilità potrebbe essere l’utilizzo del processo ” WHO Essential Medicines” per identificare farmaci essenziali laddove il documento informativo del prodotto non rifletta le pratiche cliniche e le evidenze scientifiche più aggiornate. Operando su scala globale potrebbe essere possibile organizzare collaborazioni con gruppi come la Cochrane Collaboration per sintetizzare e rendere ampiamente disponibili le evidenze cliniche. Sebbene sarebbero comunque ancora necessari procedimenti a livello nazionale per soddisfare gli adempimenti legali, un approccio globale per mantenere aggiornate le informazioni sui farmaci potrebbe essere visto come un vantaggio per la salute pubblica globale. Questi documenti potrebbero essere particolarmente utili per le autorità regolatorie sui farmaci per i Paesi a medio e basso reddito. Il Comitato ha rimarcato che sono stati considerati come criteri principali per l’inclusione nel EML [Essential Medicines List – Lista dei Farmaci Essenziali] le evidenze di efficacia e sicurezza e un dimostrato vantaggio di salute pubblica, e non il fatto che l’indicazione fosse approvata dalle autorità regolatorie nazionali (per esempio la ribavirina per la febbre emorragica). Il Comitato ha rimarcato che l’inclusione delle indicazioni in documenti regolatori (quali le schede tecniche o i foglietti illustrativi) sono quasi sempre basati sulla richiesta dello sponsor/proponente [industria produttrice o suo delegato]. Il Comitato ha quindi espresso il proprio favore su un ruolo allargato dell’OMS nel garantire che le indicazioni per le quali esistono evidenze scientifiche siano riconosciute nei documenti informativi dei prodotti. Il Comitato raccomanda che questo aspetto sia affrontato nell’ambito della Conferenza Internazionale delle Autorità Regolatorie (ICDRA).” Come si vede un comitato di livello internazionale ha fortemente sostenuto l’opportunità di dare accesso a un trattamento off label efficace e sicuro anche in presenza di un farmaco on label (per il quale cioè la ditta produttrice ha deciso di effettuare l’intero iter registrativo pur facendo studi esclusivamente contro placebo) dopo avere discusso ed esaminato tutte le evidenze di efficacia e sicurezza a supporto e chiesto un parere legale in merito

Data di Redazione 4/2014