Un argomento controverso
Diversi sono gli aspetti in discussione: - devono essere sottoposte a screening tutte le gravide o solo quelle considerate a rischio? - e in questo caso quali sono i sottogruppi di gravide che devono essere considerati a rischio? - quali criteri diagnostici devono essere utilizzati? - quali trattamenti ipoglicemizzanti sono da preferire?
Inoltre non è neppure certo quante intolleranze al glucosio manifestatesi in gravidanza esiteranno successivamente in diabete di tipo 2 (T2D), poiché durante la gravidanza vengono erroneamente diagnosticate come affette da GDM numerose donne alle quali il T2D non era stato diagnosticato in precedenza 3. La stessa efficacia del percorso screening-diagnosi-trattamento è incerta. Una revisione sistematica di studi clinici controllati randomizzati non ha rilevato differenze in esiti materni rilevanti fra screening selettivo, trattamento di GDM e assistenza usuale, con la sola eccezione di una minore frequenza di pre-eclampsia nelle donne trattate. Rispetto agli esiti neonatali, al trattamento delle donne positive al test per GDM risulta associata una riduzione di esiti surrogati (nati grandi per l'età gestazionale, macrosomi) senza che queste differenze si traducano in differenze statisticamente significative di mortalità e morbilità perinatali, come il ricovero in terapia intensiva neonatale, che in uno studio risulta anzi aumentato nel gruppo trattato 4.
Due strategie a confronto
Uno studio osservazionale (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome - HAPO) 5 ha arruolato un campione di ampie dimensioni (n =23.316) nel quale valutare gli effetti di uno screening universale con test da carico di glucosio di 75 g somministrato a 24-32 settimane di gravidanza. Lo studio ha osservato una correlazione positiva fra aumento di 1 deviazione standard dei livelli plasmatici di glicemia materna - a digiuno e dopo 1 e 2 ore - e frequenza di ciascuno degli esiti primari considerati, ossia aumento del rischio di peso alla nascita > 90° percentile, livelli di C-peptide nel siero del sangue del funicolo > 90° percentile, incremento della frequenza di primo taglio cesareo e aumento della frequenza di ipoglicemia neonatale.
Sulla base delle informazioni di questo studio, un comitato internazionale (IADPSGCP) ha successivamente proposto di adottare lo screening universale e definito le nuove soglie diagnostiche per GDM 6. Queste soglie sono state poste per consenso ai valori di glucosio ai quali la probabilità di partorire un figlio con uno degli esiti avversi considerati nello studio HAPO è uguale a 1,75 volte la probabilità stimata che questi esiti si manifestino con valori medi di glucosio. In Italia, queste stesse conclusioni sono state assunte nel marzo 2010 anche da una Conferenza nazionale di consenso 7 e adottate dall'Associazione Medici Diabetologi (AMD) e dalla Società Italiana di Diabetologia (SID).
Una posizione diversa invece è scaturita dal panel che ha elaborato la linea guida Gravidanza fisiologica 8, nell'ambito delle attività dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS). Questo gruppo di esperti ha attribuito un diverso valore alla relazione lineare osservata nello studio HAPO fra aumento della glicemia materna e aumento della frequenza degli esiti primari considerati. Ha valutato gli esiti surrogati considerati nello studio di ridotta rilevanza clinica e osservato come questa strategia influenzi solo marginalmente gli esiti della gravidanza, dal momento che la maggior parte degli eventi avversi registrati nello studio si verifica nelle categorie a basso rischio. Ad esempio: il 78% delle donne con nati large for gestational age avrà un livello glicemico inferiore a quello scelto come cut-off da IADPSGCP per porre diagnosi di GDM 9. Questo studio, inoltre, mostra che l'indice di massa corporea pregravidico è un fattore di rischio più consistente della glicemia materna non solo per macrosomia e iperinsulinismo fetale, ma anche per pre-eclampsia 9. In base a queste considerazioni e alle conclusioni della revisione sistematica 4 il panel ha respinto l'ipotesi di uno screening universale di GDM e ha raccomandato invece lo screening selettivo delle gravide appartenenti a definiti gruppi di rischio (vedi riquadro).
Lo screening GDM nel contesto della medicalizzazione della nascita
Dopo un impegnato confronto, il panel ISS, AMD e SID raccomandano ora congiuntamente uno screening universale di T2D preesistente alla gravidanza e uno screening selettivo di GDM in definiti gruppi di rischio. Queste raccomandazioni si fondano su una condivisione del razionale e del valore della assistenza alla gravidanza fisiologica. Screening e diagnosi di GDM costituiscono interventi di medicina preventiva, coinvolgono tutte le donne e, di conseguenza, devono dimostrare -come ogni altro intervento -di essere sicuri ed efficaci. Ma mentre la medicina terapeutica ha solo un obbligo di mezzi, la medicina preventiva ha un obbligo di risultato. Modificando la nostra assistenza in una direzione non rigorosamente valutata, introduciamo nella pratica interventi che non solo sono ingiustificati, ma che possono rivelarsi non sicuri 10. È stato stimato che, applicando i criteri IADPSGCP, circa 18% delle donne in gravidanza 11 riceverebbero diagnosi di GDM; diventa quindi necessario considerare gli effetti negativi, in termini di ansia materna, conseguenze sul futuro e follow-up medico, del classificare quasi una donna su cinque come una malata che necessita di un intervento, dietetico o farmacologico. I professionisti, inoltre, dovrebbero considerare i limiti di un approccio glucocentrico al diabete mellito gestazionale, poiché gli esiti avversi che si vogliono prevenire sono il risultato di un processo multifattoriale che -come viene illustrato in un altro intervento in questo stesso numero di IsF (vedi pag 124)- è poco probabile possa essere modificato da un singolo specifico intervento. Ma un altro elemento, oltre a questi esiti avversi associati a screening e diagnosi di GDM, deve essere considerato. Gravidanza e parto sono un evento bio-sociale prima che medico e l'obiettivo dell'assistenza ostetrica sono una madre e un bambino in buona salute con il livello di intervento più basso compatibile con la sicurezza. Deve esserci una valida ragione per interferire con il processo fisiologico della gestazione, dal momento che la fiducia in se stessa, nelle proprie capacità, risorse e competenze è uno degli obiettivi di salute dell'assistenza in gravidanza 12. Sulla base di queste considerazioni, lo screening selettivo ora raccomandato costituisce l'intervento che le conoscenze disponibili indicano come quello con il più favorevole rapporto benefici/danni.
1. RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2011. Scientific Advisory Committee. Opinion Paper 23. Diagnosis and treatment of gestational diabetes. London: RCOG Press.
2. Reece EA, Leguizamón G, Wiznitzer A. Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009: 373:1789–97.
3. Turok DK, Ratcliff e SD, Baxley AG. Management of gestational diabetes mellitus. Am Fam Physician 2003; 68:1769–72.
4. Horvath K, Koch K, Jeitler K, Matyas E, Bender R, Bastian H et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340:c1395.
5. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002.
6. IADPSGCP, International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676-82. 7. Conferenza nazionale di consenso per raccomandazioni e implementazione delle nuove linee guida per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale (GDM). Testo integrale: www.simel.it/notizie/documento-102873.pdf (data di consultazione: 19-12-2012).7.
8. SNLG-ISS, Sistema Nazionale Linee Guida – Istituto Superiore di Sanità. 2011. Gravidanza fisiologica. Linea guida. Roma: ISS. Testo integrale: www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Gravidanza.pdf (data di consultazione: 19-12-2012)
9. Ryan EA. Diagnosing gestational diabetes. Diabetologia 2011; 54:480-6.
10. Long H. Diagnosing gestational diabetes: can expert opinions replace scientific evidence? Diabetologia 2011; 54:2211-3.
11. Moses GR. New consensus criteria for GDM. Diabetes Care 2010; 33:690.
12. WHO. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. 1996. Care in Normal Birth. Practical guide. WHO/FRH/ MSM/96.24. Geneva: WHO. Testo integrale: www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/MSM_96_24_/en/index. html (data di consultazione: 19-12-2012).
Data di Redazione 12/2012