X

EDITORIALI

stampa questa pagina

Agenda

 Gianni Tognoni

Fedele specchio di quanto succede in questi mesi nel Paese (e perciò anche nella sanità e nel campo dei farmaci, affidati a "decreti" rigorosamente sganciati da, e disinteressati a qualsiasi progettualità), anche IsF è obbligato all'incertezza; con un nuovo "numero doppio", che è un po' come un decreto di fine legislatura: finge di fare di necessità virtù... . Per il vecchio vizio di non rassegnarsi tuttavia ad essere spettatori passivi di quanto succede, si è deciso di prendere una delle parole più gettonate e contese del talk-show politico – "agenda" – per proporne una utilizzazione che ne faccia un programma concreto di lavoro, e un calendario di cui render conto a chi si troverà nel 2013 ad esserci ancora, in un modo o nell'altro, compagna/o di strada. L'agenda che si propone parte da una constatazione che si è più volte ripetuta, ma che è bene riprendere, commentando così, in un certo modo, complessivamente, il materiale di questo "numero doppio". Una informazione sui farmaci pertinente e affidabile (non è facile, ma necessario, prendere, sul serio e insieme, i due aggettivi):

a) non può essere concreta sui farmaci, che hanno di per sé sempre meno da dire, ma deve raccontare, esplicitare, discutere, qualificare (e trarre le opportune conseguenze) i contesti in cui le conoscenze sui farmaci si sviluppano e i farmaci stessi vengono utilizzati;

b) deve avere come obiettivo quello di dire, propositivamente, come ci si deve far carico, nel quotidiano dell'assistenza e con proposte di ricerca, delle aree di più forte "[in]-soddisfazione": questo termine, sostitutivo di quelli più classici-tecnici – ignoranza, incertezza, non-evidenza – può forse meglio almeno "auspicare" un atteggiamento di ricerca collaborativa di risposte disincantate da parte di operatori sanitari, medici e non, di cittadini-pazienti, e, chi sa mai, anche dei servizi socio sanitari.

L'agenda (esemplificativa, non esaustiva: concreta, ma con flessibilità in quanto a definizione dettagliata di contenuti/metodi) include pochi punti, ognuno dei quali rimanda anche solo per essere fedeli ad un compito di "informazione" a poche-recenti referenze bibliografiche.

1. Farmaci e stili di vita.  Nulla di nuovo nella sua enunciazione. Sappiamo tutto. Vivere, mangiare, muoversi in modo appropriato (= di buon senso, con la libertà delle scelte) fa bene: allo star bene in generale, e alla morbi-mortalità CV in particolare. Anche non essere depressi per troppo tempo migliora qualità e quantità di vita. "Metter in evidenza e sottolineare l'importanza di tutto ciò da parte degli operatori sanitari ridurrebbe globalmente e sostanzialmente il carico di malattia e di mortalità. La conclusione (solo formalmente "aggiustata") di uno degli ultimi, molto autorevoli, anche se contenutisticamente ripetitivi lavori sul tema 1 non potrebbe meglio riassumere l'ambivalenza della situazione. Così come i risultati riportati da grandi studi formali sull'esercizio fisico ed i vari tipi di fitness, in rapporto a depressione e felicità (sic!) confermano che il "vivere" è una variabile che non si può proprio trascurare, anche se sembra così poco quantificabile e trasferibile nei modelli multivariati e nei livelli essenziali di assistenza 2 -5.

N.B. Per chi avesse il dubbio che si vogliono nascondere innovazioni farmacologiche sostanziali per la soluzione di problemi che colpiscono popolazioni che certo non possono essere prese come simbolo di "felicità", le citazioni di "non-inferiorità" (con un poco di eccesso di eventi di morbi-mortalità) raccolte nelle cronache dell'ultima ora possono essere utili 6-8. Ipotesi: sarebbe bello, ora che la fase di produzione di conoscenza "scientifica" può essere ragionevolmente considerata conclusa:

  • proporre (come unico modo di fare ECM in salute pubblica), con protocolli realistici congiuntamente, da parte di MMG e specialisti, la verifica della rilevanza e della applicabilità delle raccomandazioni riguardanti stili di vita;
  • mappare, ben stratificate per problemi, età, contesti socioeconomici, culture, le applicabilità concrete;
  • decidere e comunicare se o quanto ciò è im-possibile (per ragioni tecniche, o politiche, o….), pronti eventualmente a non far più raccomandazioni, che possono solo aumentare le diseguaglianze tra chi può/sa e chi non può/non sa seguirle (ciò che fa sempre più assomigliare le raccomandazioni a quelle ormai così familiari e note per i loro "conflitti d'interesse" ed effetti devastanti, che vengono fatte nel/al mondo delle banche).

 2. Promotion of improvement as a science. E' bene lasciare in inglese – fa sembrare più compatto. autorevole, da adottare – il messaggio di uno degli ultimi editoriali di Lancet 9 che dichiara una cosa semplice e provocatoria (certo non nuova su queste pagine ma altrettanto certamente marginale/izzata nelle pratiche di valutazione): la scienza che produce nuove conoscenze è ormai acquisita, ed in fondo ovvia, nei suoi obiettivi, strumenti, ripetitività: farsi carico di assicurare e rendere visibile nelle realtà di cui si è responsabili (piccole o grandi, di medicina generale o specialistica) se e quanto è stato prodotto, (o non si è riusciti a far emergere) un miglioramento (su end-point minori o maggiori, qualitativi o quantitativi) deve essere la priorità della produzione informazione scientifica. Il messaggio non è isolato10 ed implica elementi interessanti, tipici per un "agenda di lavoro":

- usare intensamente – per pianificare e valutare bisogni e risultati – i database personali, collettivi, amministrativi, "mirandoli" per problemi e non a costi;

- avere un'agenda "attiva", tempestiva, controllata, a costo zero (come esercizio di controllo di qualità, appropriatezza...) per i farmaci/interventi "nuovi" (di cui è utile fare una mappa permanente come strumento di informazione, e ricerca) 11-13.

3. Adottare  come tema esemplare di realizzazione del punto dell'agenda appena concluso, l'interrogativo di un editoriale, che di fatto introduce un dossier (da leggere!) del Lancet della settimana successiva, e di cui si da una traduzione "narrativa", non letterale 14: "Oncologia come delusione-fallimento?". Tre sono le domande da porre in agenda.

  • E' pensabile rileggere lo scenario dell'oncologia come "progetto di ricerca" informativa, partecipativa, per/tra medici, per/ tra operatori sanitari, per/tra/con pazienti-cittadini sui benefici "che hanno senso?
  • Le iniziative sul "cancro" sono infinite: e magari troppe. Poche con dei MMG. E se si facesse, trasversalmente ai tanti problemi un piano di medio-lungo periodo, fortemente orientato a porre in evidenza le aree che richiedono (v. punto 2) miglioramento, di continuità assistenziale?
  • C'è spazio per riprendere, riorientandolo, il programma di osservatorio "specialistico" sulla letteratura, già sviluppato come parte della strategia IsF, sottolineando ed informando propositivamente che il problema è sempre meno la produzione di nuove "evidenze dichiarate", e sempre più quello dei loro incroci con la vita delle persone, là dove queste vivono?

4. Il quarto tema per l'Agenda 2013 è di nuovo basato su un editoriale-prospettiva: anche qui la citazione merita di essere riportata in originale, per coinvolgere (senza pensare a bias di traduzione) con la "suggestione" dei suoi termini e dei loro accostamenti (è proprio della "suggestione" che si ha bisogno, per guardare con occhi pronti alla "innovazione" un tema tanto noto e "vecchio"): The Underside of the Silver Tsunami. Older Adults and Mental Health Care. 15 Dovendo avere a che fare con una popolazione che è "soggetto" di due "ignoti", l'invecchiamento e la malattia mentale, è impegnativo, ma inevitabile, un punto dell'agenda dedicato ad una informazione, che è sostanzialmente:

-anzitutto una accoglienza - condivisione della in-definizione del tema, dei suoi obiettivi, dei suoi luoghi, dei suoi attori, delle sue ignoranze, delle sue evidenze, e dei suoi immaginari;

-domandandosi seriamente il come e perché quest'area è così frequentata e invasa da interventi, investimenti, valutazioni, pratiche, organizzazioni, protagonisti formali ed informali;

-così da coinvolgere in una "epidemiologia del non-so", come modalità responsabile di "cura".

E' il primo passo per formulare un'agenda che tolga a questa "età d'argento" la connotazione distruttiva di "tsunami": magari anche solo per ridare a questo termine l'interpretazione "tecnica" ed insieme il significato di immaginario e di creatività suggerito dall'informazione, (certo atipica, ma che è bene avere come orizzonte) di un film come "HereAfter" (già evocato su queste pagine) 16 .

 5.  Per concluderequesto breve esercizio di agenda non c'è forse di meglio che rinviare ad un dossier di epidemiologia di cui si cita l'apertura 17 che parla (insistentemente, e molto dialetticamente, ma avendo come piano d'accordo che le sfide della sanità non permettono di tirarsi indietro) delle necessità-opportunità di "nuove" epidemiologie (= capaci di assicurare visibilità ed accountability in tempo reale). Non per cambiare tecniche-metodologie: ma per ricondurle proprio là dove ci pone l'agenda che qui è proposta: al confine tra le tante cose che si "sanno" (sempre di più, e sempre più dettagliate) ed il "senso" che hanno (farmaci e stili di vita, nel CV e sull'età d'argento, per la soddisfazione e la felicità).

 6. Ultimo appuntamento dell'agenda 2013. Il più importante, il più incerto, il più carico (e/o indicatore "duro") di futuro. Perché il cammino della ricerca di senso sia percorribile e utile, è necessario che lettori-utenti contribuiscano in modo sostanziale alla identificazione-formulazione dei punti dell'Agenda. Basterebbe (!) che ognuna/o (o 1:10, o 1:100, 1:...) proponesse uno scenario che ritiene significativo, dicendo, brevissimamente, il perché.

 Grazie. Per noi che continuiamo ad accumulare ritardi e a tempestarvi di proposte, e per tutte/i coloro che ci leggono-usano.

 

Bibliografia

1. Dehghan M, et al. Relationship between healthy diet and risk of cardiovascular disease among patients on drug therapies for secondary prevention: a prospective cohort study of 31 546 high-risk individuals from 40 countries. Circulation 2012;126(23):2705-12.
2. Fransson EI, et al. Job strain as a risk factor for leisure-time physical inactivity: an individual-participant meta-analysis of up to 170,000 men and women: the IPD-Work Consortium. Am J Epidemiol 2012;176(12):1078-89.
3. Brunet J, et al. The association between past and current physical activity and depressive symptoms in young adults: a 10-year prospective study. Ann Epidemiol 2013;23(1):25-30.
4. Wang F, Orpana HM, Morrison H, de Groh M, Dai S, Luo W. Long-term association between leisure-time physical activity and changes in happiness: analysis of the Prospective National Population Health Survey. Am J Epidemiol 2012;176(12):1095-100.
5. LaMontagne AD. Invited commentary: job strain and health behaviors--developing a bigger picture. Am J Epidemiol 2012;176(12):1090-4.
6. Fishbane S, et al. Peginesatide in patients with anemia undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2013;368(4):307-19.
7. Macdougall IC, et al. Peginesatide for anemia in patients with chronic kidney disease not receiving dialysis. N Engl J Med 2013;368(4):320-32.
8. Parving HH, et al. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;367(23):2204-13.
9. Marshall M, Pronovost P, Dixon-Woods M. Promotion of improvement as a science. Lancet 2013;381(9864):419-21.
10. Farmer SA, Black B, Bonow RO. Tension between quality measurement, public quality reporting, and pay for performance. JAMA 2013;309(4):349-50.
11. Cohen AT, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely il medical patients. N Engl J Med 2013;368(6):513-23.
12. Adam SS, McDuffie JR, Ortel TL, Williams JW Jr. Comparative effectiveness of warfarin and new oral anticoagulants for the management of atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic review. Ann Intern Med 2012;157(11):796-807.
13. PLOS Medicine Editors. Getting more generous with the truth: clinical trial reporting in 2013 and beyond. PLoS Med 2013;10(1):e1001379.
14. [No authors listed] The failure of cancer medicine? Lancet 2013;381(9865):423.
15. Bartels SJ, Naslund JA. The underside of the silver tsunami-older adults and mental health care. N Engl J Med 2013;368(6):493-6.
16. Tognoni G. InFormAzione per tempi di tsunami. Appunti di lettura per il 2011. Informazioni sui Farmaci 2011;1:pag. 1
17. Kuller LH. Point: is there a future for innovative epidemiology? Am J Epidemiol 2013;177(4):279-80.

 Data di Redazione 12/2012