DALLA MEDICINA GENERALE

Quadro di riferimento

Presentare il rapporto conclusivo del progetto ISD (Italian Study on Depression) su una delle riviste che è stata coinvolta nel suo lancio¹, è nello stesso tempo un dovere ed una sfida-verifica. Dire il perché del "dovere" è molto semplice: è "normale" ormai la prassi di "restituire" i risultati degli studi anzitutto a coloro che ne sono i ricercatori/trici in quanto attori-autori-proprietari dei dati e perciò anche del know-how collegato ai prodotti della ricerca.
E' meno immediato, ma altrettanto dovuto, confrontarsi con gli aspetti di sfida di questo rapporto:

- non è un rapporto "esaustivo": il report conclusivo con tutto il dettaglio dei dati è stato inviato direttamente ai singoli "proprietari";

- non è un articolo classico, di quelli che raccontano-illustrano-commentano - nel dettaglio dei dati e nella loro qualificazione ed elaborazione "scientifica"- i risultati di una ricerca importante: una rivista orientata alla informazione non ne sarebbe la sede appropriata;

- possiamo dire che si è tentato – muovendosi senza timore tra i diversi generi letterari possibili – di porsi nella posizione più specifica e pertinente per una rivista di informazione/formazione critica/indipendente/di salute pubblica: riprendendo le domande chiave che giustificavano la pubblicazione del protocollo, si è fatta una selezione essenziale dei dati per verificare la tenuta della tesi di fondo di ISD, che si può così riassumere: la responsabilità principale di chi deve gestire (nella pratica e nell'informazione) problemi caratterizzati da forti incertezze e/o ambivalenze, sia sul versante diagnostico che dei trattamenti farmacologici, è quella di esplicitare le domande, e darsi il ruolo di produttore di risposte/conoscenze che permettano di vivere, e far vivere, meglio in uno dei più importanti territori "grigi" della medicina, territori di cui è pieno anche il tempo della EBM.

Quanto segue è dunque un'articolazione di domande (molto attuali), cui corrispondono "finestre" su alcune delle risposte ottenute con ISD. L'ipotesi che ha guidato la scrittura è quella di fornire un "pacchetto informativo" sulla depressione in Medicina Generale, nel quale sono poste in evidenza le nuove conoscenze prodotte da ISD (ce ne sono molte ed interessanti) e perciò le nuove domande che si impongono (ai MMG, ai titolari di informazione-appropriatezza-qualità di assistenza-governance, al mondo regolatorio, all'informazione al pubblico) per vivere in questa area di assistenza come in una di quelle che più direttamente ed intensamente hanno bisogno di nuove prospettive, specie in Medicina Generale.
Un'ultima premessa: questo "pacchetto" o breve guida nell'ambito di tutto lo studio e dei suoi molteplici risultati è evidentemente la parte iniziale, piccola parte, di una strategia di presentazione e discussione dei dati, concordata nelle sue grandi linee con colleghe/i che hanno promosso e coordinato ISD, che si è concretizzata in una lista modello di possibili pubblicazioni (v. Box).L'invito rivolto anche ai lettori – al di là dei MMG ricercatori – è ad usare fin d'ora questa guida per una più complessiva comprensione delle priorità cliniche e gestionali del problema della depressione, di cui il trattamento e la sua logica sono evidentemente solo una parte. Nel commento finale si proverà (dopo 5 scenari di domande/risposte) a tirare le prime fila.

Il problema della depressione appartiene alla Medicina Generale? Può questa diventare, di fatto, luogo di produzione di conoscenza in un'area così problematica?

 A fronte di una letteratura internazionale che parla di un ruolo sempre più centrale della Medicina Generale (MG) nella gestione dei pazienti con depressione o con disturbo depressivo, i numeri di ISD sono la risposta immediata di come e quanto il "tema della depressione" abbia trovato un riscontro nella MG. Ad ISD hanno aderito 47 ASL, oltre 500 Medici di Medicina Generale (MMG) hanno partecipato a incontri/discussioni sulla problematicità diagnostica e terapeutica di tale disturbo ed hanno infine concordato sull'opportunità di condurre uno studio nella, e per la MG, condividendo l'idea di base dello studio (tabella 1).

Ben 324 MMG (operanti su tutto il territorio nazionale – figura 1) hanno poi attivamente contribuito alla ricerca, identificando i pazienti, registrandoli nel programma e seguendoli secondo i tempi e le modalità previste dal protocollo¹.

 Si è così raggiunta una popolazione complessiva di 2417 pazienti (in accordo con la stima preventivata di avere in media 7 pazienti per medico). Il confronto con "le numerosità" disponibili in letteratura non lascia dubbi: la più recente metanalisi dei trial sui nuovi antidepressivi² ha riunito una popolazione complessiva di 718 pazienti (derivante da un totale di 6 studi inclusi nell'analisi), laddove un'altra metanalisi di efficacia comparativa tra 12 antidepressivi ha riportato una numerosità media per gruppo di trattamento di 110 pazienti³. E ancora, una revisione sistematica degli studi osservazionali sulla depressione, condotti nel setting della MG, ha identificato 17 studi con una numerosità campionaria compresa tra 35 e 1336 pazienti⁴. E' lampante, quindi, l'unicità degli oltre 2400 pazienti raggiunti con ISD e l'importanza di avere una casistica così numerosa per valutazioni di tipo epidemiologico, diagnostico e terapeutico. Tale numerosità, inoltre, da un lato conferma che il "problema" depressione non solo appartiene alla MG, ma ne è una condizione rilevante, dall'altro documenta come la MG può "fare ricerca" nella propria quotidianità assistenziale e, considerando le informazioni descrittive e valutative che da una popolazione così ampia si possono ricavare, può produrre conoscenza che, proprio perché origina dalla MG, le appartiene, è riconosciuta come tale e quindi condivisa/accettata.

Chi sono i pazienti che la Medicina Generale gestisce, nella normale pratica clinica, per un problema riconducibile ad una diagnosi di depressione o di disturbo depressivo?

I dati epidemiologici disponibili in letteratura derivano, quasi esclusivamente, da contesti assistenziali specialistici ed anche quando è la MG a farsi protagonista di studi epidemiologici, si utilizzano strumenti di screening e/o criteri diagnostici di inclusione, come scale e questionari, che non appartengono alla normale pratica ambulatoriale del MMG e forniscono un quadro "artefatto", influenzato dagli strumenti e criteri adottati, dell'epidemiologia della depressione/disturbo depressivo in MG. ISD, utilizzando criteri di inclusione "non selettivi" (età, compresa tra i 18 e 65 anni perché lo studio è sulla popolazione adulta, e la diagnosi secondo parere del MMG) e al tempo stesso il più vicini possibile alla pratica quotidiana (i pazienti potevano essere inclusi anche sulla base di ipotesi/percezione/sospetto di depressione/disturbo depressivo da parte del MMG), ha consentito per la prima volta di tracciare un profilo realistico dell'epidemiologia della depressione/disturbo depressivo così come questa si presenta, è percepita/diagnosticata dal MMG. Le principali caratteristiche epidemiologiche dei pazienti inclusi sono riportate in tabella 2.

 La depressione o il disturbo depressivo è presente in tutte le fasce d'età della popolazione adulta (età compresa tra 18 e 65 anni). Si tratta di pazienti comunque giovani (età media 47 anni) e di sesso prevalentemente femminile. La netta prevalenza delle donne si conferma in tutte le fasce d'età considerate. La percentuale dei maschi all'interno delle diverse fasce d'età è comparabile (circa il 25%) con l'eccezione della classe più giovane in cui tale percentuale raggiunge il 36% . Dato interessante è che un terzo dei pazienti inclusi sono casi di nuova diagnosi, pazienti, cioè, per i quali si formula un sospetto/ipotesi di depressione o disturbo depressivo al momento dell'inclusione nello studio. Le caratteristiche epidemiologiche di questi pazienti (dalla distribuzione per sesso ed età ai profili sintomatici) non differiscono in modo significativo da quelle dei pazienti con il problema già in atto al momento dell'inclusione nello studio. Si ritiene significativo sottolineare quanto il rapporto "quotidiano" che il MMG può avere/ha con i suoi pazienti sia fondamentale per l'identificazione del caso (indipendentemente dalla conferma diagnostica) e della possibilità che questo contatto assicura al medico, ma anche al paziente, se necessario, un eventuale "intervento" tempestivo: in circa il 70% dei nuovi casi è il paziente (da solo o insieme al medico) che "comunica il sospetto", che "racconta/esprime" il proprio disagio/disturbo.

Qual è il percorso diagnostico seguito dal Medico di Medicina Generale e con quale grado di certezza formula la sua diagnosi?

E' stata più volte evidenziata la scarsa trasferibilità/applicazione nella MG dei criteri diagnostici formali, definiti dal DSM IV, e la conseguenze tendenza del MMG a preferire un approccio diagnostico "olistico" ai punteggi ottenuti con la somministrazione di scale. Partendo da questo presupposto, per la prima volta, con lo studio ISD, la MG ha provato a confrontarsi con se stessa e a produrre un percorso diagnostico-terapeutico che rispettasse la propria pratica ambulatoriale fosse cioè coerente con, praticabile nella, propria quotidianità, e fornisse informazioni verificabili e utili per una reale "presa in carico", che non si basi su valutazioni "a punti" ma tenga conto della storia complessiva del paziente. Tale percorso si è tradotto in uno strumento, condiviso e adottato da tutti gli oltre 300 medici partecipanti e che ha rappresentato uno degli aspetti più importanti e innovativi del protocollo ISD, che si potrebbe definire simile ad una cartella clinica informatizzata la quale prevedeva: un inquadramento iniziale con valutazione dei sintomi (DSM IV derivati e non); una verifica dei contesti di vita del paziente ed eventuale decisione da parte del medico di ricorrere a strumenti e/o risorse per un approfondimento "formale" del problema; la definizione della diagnosi finale e del grado di certezza con cui quest'ultima veniva formulata. Di seguito, a livello puramente esemplificativo, sono riportati alcuni dati che mostrano come la maggior parte dei pazienti gestiti dalla MG presenta un numero importante di sintomi dei 9 che classicamente sono associati ad una diagnosi di depressione (figura 2).

Nel 37.1% dei casi (896 pazienti) si riscontrano anche altri sintomi (prevalentemente somatici) riconducibili al disturbo depressivo, ma non previsti dal DSM IV. Oltre ai sintomi, la valutazione da parte del medico delle dimensioni/contesto di vita dei pazienti ha evidenziato come il contesto familiare o la storia personale sono, in oltre il 50% dei casi, considerati dal MMG rilevanti per la diagnosi di depressione o disturbo depressivo, mentre i contesti sociale e lavorativo sono quelli che più frequentemente il medico giudica da escludere (tabella 3).

 Al termine del suo percorso valutativo, il medico formula un "giudizio" diagnostico che giudica sufficientemente certo (nel 70% dei casi si dichiara certo della sua diagnosi) e che corrisponde ad una diagnosi di disturbo depressivo nel 55.2% e di depressione nel 44.8% dei casi (tabella 4, figura 3).

Il ricorso ad, o confronto con, un approfondimento formale (quale l'utilizzo di scale psicometriche piuttosto che la consulenza specialistica) da parte del MMG era una eventualità possibile nell'ambito di ISD (sono stati forniti gli strumenti) ed il capire quanto questo ricorso/confronto si sia effettivamente verificato, per quali pazienti e con quali implicazioni sul percorso diagnostico seguito dal MMG, è un aspetto importante/interessante da esplorare con analisi ad hoc (v. Box).

Quali sono le modalità di presa in carico normalmente adottate dalla MG nella gestione di questi pazienti, e con quali esiti esse sono associate/associabili?

Se, agli inizi di ISD, la validità di questa domanda era supportata da una sostanziale mancanza di evidenze di efficacia dei trattamenti prodotte nell'ambito della MG, a 4 anni di distanza nulla è cambiato, anzi l'esigenza conoscitiva, a cui la domanda rimanda, è diventata ancora più urgente. Infatti, negli ultimi anni, la letteratura internazionale ha messo fortemente in discussione l'efficacia degli antidepressivi, soprattutto nei casi di depressione lieve/moderata che è la condizione più frequente nel setting assistenziale della MG e da questa prevalentemente gestita.^2,5 Inoltre, la messa in discussione delle evidenze/risposte disponibili su come gestire i pazienti con depressione/disturbo depressivo, non è stata accompagnata da una corrispondente produzione di nuove conoscenze/proposte/ipotesi di trattamento, lasciando sostanzialmente un vuoto di conoscenza. Nello studio ISD il medico poteva scegliere la propria strategia di presa in carico in maniera assolutamente indipendente ed autonoma, scegliendo nell'ambito dell'intero spettro delle possibili strategie disponibili: farmacologica (orientata ai sintomi e/o al problema depressivo) e non farmacologica (con tutta una serie di opzioni) adottate come unica strategia o come una loro combinazione. Il dato emerso mostra che il trattamento farmacologico (prevalentemente con antidepressivi) da solo o in associazione ad un intervento non farmacologico, sia risultato, comunque, il più utilizzato: oltre tre quarti dei pazienti inclusi ricevono tale trattamento (tabella 5, figura 4).

 Il dato generale relativo al fatto che il MMG scelga preferibilmente e comunque di ricorrere al trattamento più facilmente accessibile (forse nella maggior parte delle situazioni l'unico disponibile?) per rispondere alle esigenze dei pazienti è un risultato che se da un lato riconferma la validità dello studio ISD che in qualche modo si propone di valutare l'effettiva efficienza di questi trattamenti in un contesto non specialistico di assistenza o comunque nel mondo reale in cui tali pazienti sono diagnosticati e gestiti, dall'altro rimanda ad un'altra serie di domande rispetto alle quali diventa importante indagare e valutare come queste scelte sono state determinate: quanto le diverse modalità di presa in carico dipendano da un diverso inquadramento diagnostico del paziente (diversa "gravità" diagnostica/percepita del paziente), da una diversa attitudine del medico (variabilità medica) o ancora da un contesto sociale/geografico di maggiore o minore disponibilità di "altre" risorse (variabilità geografica); quanto le scelte si sono diversificate rispetto alle caratteristiche epidemiologiche/sociali dei pazienti; quanto la validità della scelta si è confermata con un risultato positivo nell'ambito dei diversi sottogruppi, etc…. La numerosità del campione a disposizione e la rappresentatività di tale popolazione in riferimento al problema e ai contesti sociali e territoriali, consentiranno di effettuare analisi ad hoc per valutare questi diversi aspetti (v. Box).

 A distanza di un anno, qual è la situazione dei pazienti? E' possibile fare una valutazione di esito rispetto alle diverse scelte di gestione di questi pazienti?

La premessa a questa domanda e alla relativa risposta che ne deriva da ISD è la necessaria considerazione, negativa, sulla profonda discrepanza esistente in letteratura tra il fatto che si annovera sempre più spesso la depressione tra le patologie croniche e quello di condurre su di essa (e sui suoi trattamenti) studi sperimentali e osservazionali la cui durata è dell'ordine di settimane. In media, l'efficacia del trattamento con antidepressivi è testata in studi sperimentali che prevedono un follow up di 8 – 12 settimane³, mentre gli studi osservazionali, anche i pochi condotti nell'ambito della MG, sono quasi esclusivamente studi con disegno trasversale di rilevazione dei casi e stime di incidenza/prevalenza. Fra i pochi studi osservazionali con valutazione prospettica, un unico studio ha una durata di 3,5 anni ma è effettuato su 201 pazienti, mentre la maggior parte ha una durata inferiore a 12 mesi⁴. Recentemente uno studio effettuato nel setting della Medicina Generale ha fatto valutazione di esito a 18 mesi6, ma è stato condotto su una popolazione complessiva di 137 pazienti, di cui solo 123 sono risultati valutabili a fine studio. Alla luce di queste considerazioni, il periodo di osservazione (1 anno) e ancor più i numeri dei pazienti osservati con ISD (2417 pazienti inclusi e 2090 di cui è possibile fare una valutazione finale) sono unici ed estremamente importanti per la rilevanza dello studio che in tal senso viene considerato di riferimento a livello internazionale e non esclusivamente, benché prioritariamente, per la MG. I dati raccolti (benché riferibili ad un periodo, che può ritenersi limitato data la connotazione di patologia cronica della depressione) riflettono, però, in maniera singolare (proprio per il disegno osservazionale prospettico e la mancanza assoluta di criteri selettivi di inclusione/esclusione o di protocolli terapeutici predefiniti da seguire) la storia "naturale" dei pazienti portatori di un problema depressivo, permettono di descriverlo in maniera affidabile e di valutarne gli esiti: il 14.4% dei pazienti risolve il problema depressivo mentre nel 72% dei casi il problema è ancora in atto, anche se il 51% di questi risulta migliorato – tabella 6, figura 5.

*176 pazienti (53,8%) sono usciti dallo studio per ritiro del MMG stesso

Tale valutazione, aldilà dei numeri e della opportunità di analizzarli in riferimento all'inquadramento diagnostico (nuovi casi vs noti, diagnosi di disturbo depressivo vs depressione) e alle diverse modalità di presa in carico (farmacologica vs non farmacologica, piuttosto che antidepressivo vs trattamento sintomatico) (v. Box), documenta come la "risoluzione" della depressione o del disturbo depressivo è una condizione "abbastanza rara" e come invece questa può diventare (diventa) componente, per quanto fastidiosa/pericolosa, di vita rispetto alla quale l'attenzione del MMG non può mai venir meno e i parametri di valutazione della efficienza degli interventi e/o della strategia di presa in carico adottata va dimensionata ai "successi parziali" oltre che essere riverificata periodicamente.

Considerazioni conclusive
Che fare quando le risposte sono domande?

Aprire un commento conclusivo con un interrogativo così classico: "Che fare?", che è anche un interrogativo di futuro e di responsabilità, è particolarmente importante per un tema come quello che si è affrontato con l'ISD per almeno tre ragioni:

1) alla base, e protagonista dell'interrogativo, c'è il risultato molto concreto e che dura (al di là delle tabelle e delle figure, quelle presentate e quelle che verranno) di una rete di MMG che hanno dimostrato di essere produttori di conoscenze innovative e non solo utenti ripetitivi di informazione in un settore in cui le "evidenze" (più o meno specialistiche) sono più che scarse, ma le raccomandazioni e le pressioni (di tutti i tipi) abbondano (con costi non indifferenti).

2) Il "male del vivere" che sta dietro le tante etichette diagnostiche raccolte nella "famiglia" della depressione è certo, verosimilmente, in crescita (anche per la "crisi"? Anche questo in fondo è un bel termine: perfettamente indefinito, e drammaticamente concreto).

3) Non ci sono all'orizzonte risposte "innovative" (dal punto di vista di interventi "risolutori") nel campo dei farmaci. Il "Che fare" è un interrogativo di lungo periodo, e chiede evidentemente impegni di lungo periodo che abbiano la responsabilità (professionale, culturale, civile) di chiamare con i loro nomi (ignoranza? incertezza? disinformazione?...) tutti gli atteggiamenti ed i comportamenti che rimandano o travestono un obbligo di ricerca (difficile, fatto di competenze-strategie miste, ma possibile, ed in ogni modo, dovuto) con ennesimi sforzi di rilettura-riproposizione dell'esistente.

La brevità – essenzialità dei commenti preposti ai risultati principali dispensa dal riassumerli: vogliono d'altra parte sottolineare la solidità dei risultati, e motivare a continuare, con strategie di ricerca ben mirate. Il box di "analisi previste" su cui sfociano le domande aperte, promette un lavoro fortemente collaborativo (con tutte/i le/gli attrici/attori della ricerca: MMG, farmacisti, metodologi) che darà le opportunità di sottolineare altri aspetti ed apprendere insieme altri linguaggi. Per quel che contano complessivamente i farmaci nella depressione (…i dati dicono che al massimo "accompagnano": il 14% che "migliora" significherebbe che si è soddisfatti se un trattamento cronico intensivo di un anno per ipertensione e/o iperlipidemia ha "abbassato" i valori/pressori – lipemici nel 15% dei casi), sembra chiaro che la MG ed i sistemi sanitari devono pensare di più (ed informarsi e dare risorse) a molte di quelle variabili che ISD ha preso in considerazione, e su cui lavorerà specificatamente.

Bibliografia

1. Italian ISDB Study on Depression: ISD Studio Italiano sulla Depressione in Medicina Generale. Informazioni sui Farmaci n 1 2007 pag. 16.
2. Fournier JC et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient level meta-analysis. JAMA 2010; 303:47-53
3. Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new generation antidepressants: a multiple treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746-58
4. Gilchrist G, Gunn J. Observational studies of depression in primary care: what do we know? BMC Family Practice 2007;8:28 doi:10.1186/1471-2296-8-28
5. Kirsch I et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. Plos Medicine 2008;5:e5
6. Vuorilehto MS et al. Course and outcome of depressive disorders in primary care: a prospective 18-month study. Psychological Medicine 2009; 39:1697-1707

* Si riportano esclusivamente gli studi/articoli espressamente citati, sicuramente non esaustivi della bibliografia presente sul tema depressione.

Data di Redazione 04/2012