NOTE COMMENTATE PER I MMG

In età pediatrica

Ad oggi i PPI utilizzabili nei bambini di eta superiore a 1 anno sono: - l'omeprazolo compresse gastroresistenti e capsule rigide a rilascio modificato, adatte ai bambini piu piccoli (possono essere aperte, sciogliendo i granuli in poca acqua o succo di frutta; i granuli non devono essere masticati o frantumati). Il diverso limite di età previsto dalle schede tecniche (alcune indicano l'uso sopra 1 anno di età, altre sopra i 2 anni) non sono vincolanti: in base a quanto specificato dalla Regione Emilia Romagna tutte le preparazioni a base di omeprazolo sono da ritenersi equivalenti. - l'esomeprazolo granulato da 10 mg (le altre formulazioni sono indicate nei bambini sopra i 12 anni). E' l'isomero levogiro dell'omeprazolo e ha un costo circa 3 volte superiore. Per entrambi e riportato un "uso a breve termine" cioè tra le 4 e le 8 settimane, mai oltre le 12 settimane; in questa fascia di età non sono disponibili dati relativi ad un uso prolungato. Il lansoprazolo orodispersibile non è registrato in età pediatrica. Il suo impiego nei bambini è off-label, pertanto i singoli casi in cui si ritenga indispensabile possono essere presentati all'organo tecnico provinciale (NOP) preposto alla valutazione degli usi fuori indicazione.

 Interazione PPI-clopidogrel

Alcuni studi successivi alla nostra ultima Nota che esprimeva perplessità hanno coerentemente rafforzato lo scetticismo sulla consistenza della interazione. Nel primo studio, non si e osservato un rischio superiore di morte CV, infarto o ictus, nei pazienti che assumevano un PPI (oltre 4.500) e clopidogrel (o prasugrel) rispetto a quelli in cui il PPI non era prescritto ¹. Il secondo, danese, realizzato su oltre 54.000 pazienti dimessi dopo un infarto miocardico (e seguiti per 1 anno), non ha rilevato un aumento degli eventi cardiovascolari nei pazienti trattati con la doppia antiaggregazione (aspirina + clopidogrel) e un PPI ². Nel terzo studio, metodologicamente più importante e convincente perchè randomizzato, controllato verso placebo (COGENT), condotto su 3.873 pazienti trattati con aspirina e clopidogrel, non è emersa alcuna differenza negli eventi cardiovascolari a 6 mesi tra il gruppo assegnato all'omeprazolo e quello assegnato al placebo ³. Il termine anticipato dello studio (era previsto l'arruolamento di 5.000 pazienti) ne ha ridotto la potenza statistica, ma non inficia i risultati che escludono l'esistenza di una interazione clinicamente significativa, almeno nell'arco dei 6 mesi. Una revisione sistematica attribuisce a sua volta ad una predisposizione genetica individuale (un deficit dell'enzima che trasforma il clopidogrel in farmaco attivo) la minore risposta al clopidogrel osservata in alcuni pazienti ⁴. Per chi non dovesse sentirsi sufficientemente tutelato dalla forza di queste evidenze esiste un modo sicuro di evitare l'improbabile interazione: somministrare il clopidogrel e il PPI a distanza di 12 ore l'uno dall'altro.

Cautela in alcune categorie di pazienti

Studi recenti confermano come l'uso prolungato (≥1anno) di PPI possa provocare (con un meccanismo ignoto) ipomagnesiemia, talora accompagnata da ipocalcemia (il magnesio è coinvolto nel metabolismo osseo e la sua carenza può causare ipoparatiroidismo con conseguenze sulla regolazione del calcio) e/o ipokaliemia (derivante da una aumentata eliminazione renale per attivazione dei canali del potassio) ^5,6. La maggior parte dei casi segnalati di ipokaliemia e/o ipocalcemia ha richiesto il ricovero in ospedale: i pazienti presentavano gravi aritmie cardiache e manifestazioni neurologiche (es. convulsioni, perdita della coscienza). Nei pazienti in trattamento prolungato, specie se con fattori di rischio di allungamento del tratto QT, appare consigliabile un controllo periodico della magnesiemia e della kaliemia. L'altro dato che induce a considerare attentamente l'uso dei PPI, in particolare nei pazienti anziani, fragili, istituzionalizzati, riguarda il rischio di infezioni da Clostridium difficile ^7,8. I PPI, insieme agli antibiotici, aumentano il rischio di colite da questo germe, infezione sempre più diffusa, spesso grave e ad elevata contagiosità.

Bibliografia

1. O'Donoghue ML et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet 2009; 374:989-97.
2. Charlot M. et al. Proton-pump inhibitors are associated with increased cardiovascular risk independent of clopidogrel use: a nationwide cohort study. Ann Int Med 2010; 153:378-86.
3. Bhatt DL et al. COGENT investigators. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010; 363:1909-17.
4. Mega J et al. Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a meta-analysis. JAMA 2010; 304:1821-30.
5. Hoorn EJ et al. A case series of proton-pump inhibitor-induced hypomagnesemia. Am J Kidney Dis 2010; 56:112-6.
6. Regolisti G et al. Severe hypomagnesemia during long-term treatment with a proton pump inhibitor. Am J Kidney Dis 2010; 56:168-74.
7.Linsky A et al. Proton pump inhibitors and risk for recurrent Clostridium difficile infection. Arch Intern Med 2010; 170:784-90.
8. Loo VG et al. Host and pathogen factors for Clostridium difficile infection and colonisation. N Engl J Med 2011;365:1693-703.

Data di Redazione 04/2012