FARMACOVIGILANZA

Le anomalie nella visione dei colori possono essere molteplici e dipendono dal(i) componente(i) della percezione visiva coinvolto(i): può esservi un danno specifico ai tre tipi di coni (recettori retinici sensibili individualmente al rosso, al verde, al blu), un danno retinico più diffuso, una compromissione della trasmissione nervosa a livello del nervo ottico o patologie a carico dei centri visivi che compromettono la trasmissione dell'informazione visiva. Alcuni disturbi della visione dei colori sono ereditari, come il daltonismo. In questi casi, il difetto è bioculare, simmetrico, non avvertito dal paziente e immodificabile.

 Disturbi differenti a seconda della struttura coinvolta Le principali alterazioni nella visione dei colori consistono nella prevalenza di un solo colore, nella difficoltà a distinguere i colori o nella ridotta capacità di percepire le sfumature. I disturbi acquisiti sono generalmente asimmetrici o unilaterali. Il deficit visivo per un determinato colore dipende soprattutto dalla localizzazione della lesione sulle vie ottiche. Per esempio, un danno al nervo ottico tende ad influenzare la visione del rosso e del verde, mentre un danno a carico della retina compromette principalmente la visione del blu e del giallo.

Cause metaboliche, neurologiche e farmacologiche Una alterata visione dei colori può essere il sintomo di una malattia dell'occhio o di una patologia neuro-oftalmica come una retinopatia, una neuropatia, un glaucoma, un edema maculare. Il disturbo precede spesso altri sintomi. Un deficit nella percezione visiva dei colori può essere anche la conseguenza di un ictus che ha colpito i centri visivi. Sostanze tossiche come la cannabis possono alterare la percezione dei colori, alla stessa stregua dei popper (es. nitrito di amile in solvente organico), che si evidenzia come percezione di flash luminosi. Alcuni farmaci possono provocare un danno irreversibile all'occhio che ha nella alterata visione dei colori un sintomo prodromico. Questi disturbi visivi talora si risolvono completamente alla sospensione del farmaco. Fattori condizionanti sono la dose e la durata del trattamento.

Che fare? Quando un paziente lamenta un disturbo nella visione dei colori è necessario fare tutto il possibile per prevenire altri disturbi oculari o generali più gravi. Quando si sospetta una causa iatrogena, occorre ridurre immediatamente la dose del farmaco o sospenderlo del tutto, per evitare un danno grave e/o irreversibile.

Talora segnale d'allarme I farmaci associati ai disturbi della visione dei colori appartengono a varie classi e provocano soprattutto neuropatia, retinopatia o modificazioni nella trasmissione del segnale. I meccanismi patogenetici non sono sempre noti.

Farmaci per la disfunzione erettile: effetti lievi e reversibili Già negli studi registrativi erano state riportate modificazioni transitorie nella percezione dei colori nei pazienti trattati con sildenafil. In una revisione sistematica di 14 studi clinici su un totale di 3.780 pazienti, l'incidenza dei disturbi visivi indotta da sildenafil è stata del 3% a dosi comprese tra 25 mg e 100 mg contro lo 0,8% dei pazienti trattati con placebo. Il colore prevalente è il blu o blu–verde, a volte con viraggio verso il rosa o il giallo; alcuni pazienti hanno affermato di percepire i colori scuri ancora più scuri, altri hanno lamentato difficoltà nel distinguere i colori. Questi effetti in genere si manifestano a distanza di 1-2 ore dall'assunzione del sildenafil e sono reversibili (scompaiono usualmente entro 3-6 ore). Risultano inoltre dose–dipendenti e sono imputabili all'effetto inibitorio nei confronti della fosfodiesterasi, enzima coinvolto anche nella fototrasduzione retinica. Non sembrano associati a delle lesioni oculari gravi, ma bisogna prestare particolare attenzione se il paziente soffre di un disturbo degenerativo della retina. Anche il tadalafil può alterare la visione dei colori, causando in particolare cianopsia (predominanza del blu), ma con una frequenza minore rispetto al sildenafil. Disturbi della visione dei colori sono stati riportati anche con l'uso del vardenafil.

 Digossina: indice di sovradosaggio La digossina, un glicoside cardiaco, è un farmaco con ridotto indice terapeutico che può causare aritmie cardiache potenzialmente rischiose per la vita. L'alterata percezione dei colori, con prevalenza del giallo (più raramente il verde, il rosso, il marrone, il blu o il bianco) è un segnale di allarme di sovradosaggio del farmaco. Che fare? Quando si prescrive la digossina è importante informare il paziente e chi lo assiste della necessità di seguire scrupolosamente le indicazioni posologiche, prestando particolare attenzione ai sintomi da sovradosaggio (per lo più disturbi digestivi e neuropsichiatrici tra cui l'alterata visione dei colori) e alla potenziale pericolosità del sovradosaggio. Nel caso dovessero manifestarsi questi disturbi occorre misurare i livelli plasmatici di digossina, se necessario aggiustare la dose, e mantenere il paziente sotto stretto controllo.

Altri farmaci cardiovascolari L'acido tranexamico, un antifibrinolitico, può provocare un danno alla retina associato a disturbi visivi, compresa la percezione alterata dei colori. Questi disturbi regrediscono in genere nell'arco di alcuni giorni dopo la sospensione del farmaco, ma talora possono persistere in condizioni di semioscurità. Sono stati segnalati casi di visione tendente al giallo con l'uso di diuretici come idroclorotiazide e furosemide.

Interferoni e didanosina: danno retinico L'interferone alfa può causare lesioni a carico della retina che in genere non interferiscono con l'acuità visiva. Sono stati però segnalati casi di riduzione grave ed irreversibile dell'acuità visiva e alterazioni del campo visivo. Si calcola che la frequenza dei disturbi oculari, sintomatici e asintomatici, tra i pazienti trattati con interferone alfa (pegilato o meno) sia tra il 20% e l'80% durante i primi tre mesi di trattamento. Sono stati riportati anche casi di visione alterata dei colori. La didanosina, un antiretrovirale, è in grado di danneggiare la retina e il nervo ottico. Nei pazienti in trattamento è consigliabile un controllo annuale della vista con particolare attenzione alla visione dei colori.

Alcuni antitubercolari: neuropatia ottica Tra gli antitubercolari, l'etambutolo può indurre una neuropatia ottica nei trattamenti che hanno una durata superiore a 2 mesi, con una incidenza compresa tra l'1% e il 18% a seconda della dose giornaliera. La neuropatia può manifestarsi con disturbi visivi diversi tra cui riduzione dell'acuità visiva, modificazioni del campo visivo, deficit nella percezione del rosso e del verde. Questi disturbi visivi di solito regrediscono nell'arco di alcune settimane o mesi, ma possono essere irreversibili. Anche l'isoniazide provoca neuropatia ottica.

Altri antibiotici: neuropatia ottica I chinolonici, come l'acido nalidissico, possono causare effetti indesiderati di tipo neurosensoriale, compresa la visione offuscata. Sono state segnalate anche cianopsie transitorie. Casi di neuropatia ottica sono stati associati al linezolid, un farmaco di cui è nota la propensione a causare neuropatia periferica, soprattutto nel corso di trattamenti di durata superiore ai 28 giorni. Il meccanismo sembra collegabile all'azione inibitoria del linezolid sulla sintesi proteica mitocondriale. I disturbi della visione dei colori sono da considerare sintomi di allarme. Anche il metronidazolo può rendersi responsabile di neuropatie ottiche che si manifestano soprattutto sotto forma di disturbi della visione dei colori, riduzione dell'acuità visiva, scotomi. Qualche volta, dopo la sospensione del farmaco permane un deficit parziale. Anche gli antimicotici imidazolici come il voriconazolo possono interferire negativamente con la percezione visiva dei colori.

Alcuni antimalarici: retinopatia La clorochina può danneggiare la retina, soprattutto durante trattamenti di lunga durata ad alte dosi, con conseguenti disturbi consistenti in visione offuscata, difficoltà di accomodazione, visione alterata dei colori e a volte riduzione grave dell'acuità visiva. All'interruzione del trattamento, questi disturbi possono persistere o addirittura aggravarsi. Il sovradosaggio da chinina può associarsi a tossicità oculare. In uno studio, il 42% dei 165 pazienti ricoverati per sovradosaggio acuto di chinina ha presentato disturbi visivi comprendenti offuscamento della vista, alterata visione dei colori, disturbi del campo visivo e della visione notturna. Dopo la sospensione del farmaco possono permanere deficit parziali. I possibili meccanismi patogenetici risiedono in un effetto sulla vascolarizzazione della retina o in una tossicità retinica diretta.

Farmaci per disturbi metabolici La deferoxamina, un chelante del ferro, provoca disturbi visivi, soprattutto per trattamenti di lunga durata e ad alte dosi: cataratta, neuropatia ottica, modificazioni della visione dei colori, della visione periferica e della visione notturna. Questi disturbi generalmente migliorano o scompaiono del tutto con l'interruzione del trattamento.

FANS e idrossiclorochina Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) come l'indometacina e i suoi derivati possono causare neuropatia ottica con disturbi nella visione dei colori. L'idrossiclorochina, qualche volta ancora utilizzata nell'artrite reumatoide, e la clorochina possono causare una retinopatia associata ad alterata visione dei colori.Anche la penicillamina può avere effetti simili.

Psicotropi: carbamazepina e fenotiazine Casi di alterata visione dei colori, attribuibili ad un danno retinico diretto, sono stati riportati con l'uso di carbamazepina.Le fenotiazine possono causare pigmentazione purpurea della retina, in funzione della dose e della durata del trattamento. Gli inibitori della monoaminossidasi (IMAO) possono causare un danno retinico grave e irreversibile preceduto da disturbi nella percezione dei colori.

Isotretinoina L'isotretinoina induce modificazioni a livello mucosale ed epiteliale che interessano anche la struttura dell'occhio. Tra i numerosi effetti indesiderati a livello oculare (opacità corneale, visione offuscata, diminuzione della visione notturna, fotofobia), vi è anche l'incapacità a distinguere i colori, disturbo che si risolve alla sospensione del farmaco.

Varie Il dimenidrinato, un antistaminico, può compromettere anch'esso la capacità di distinguere i colori.Il disulfiram può associarsi a neuropatia periferica, neuropatia ottica e atrofia ottica. Sono stati segnalati anche casi di alterata visione dei colori. Il deficit neurologico può persistere sino a due anni dopo l'interruzione del trattamento.

Tratto da Revue Prescrire Febbraio 2012; 32:113-6