Bocca e occhi secchi sono condizioni caratterizzate da alterata secrezione della saliva (xerostomia) e delle lacrime (xeroftalmia). Anche se sembrano disturbi poco rilevanti, in realtà possono compromettere la qualità di vita delle persone che ne sono affette poiché saliva e lacrime sono importanti per preservare l'integrità strutturale e funzionale della bocca e degli occhi.
Xerostomia
La saliva è un fluido chimicamente complesso, costituito da sostanze organiche e inorganiche (elettroliti, enzimi, ecc). Prodotta in misura di circa due litri al giorno, la saliva consente una normale fonazione, facilita la masticazione dei cibi, la loro deglutizione e la percezione del loro sapore e contiene enzimi che aiutano la digestione. Inoltre, esercita un'azione lubrificante e di pulizia meccanica, contrasta la proliferazione di batteri e funghi, protegge le mucose dalle temperature troppo alte o troppo basse dei cibi. Infine, la saliva svolge una azione protettiva dei denti nei confronti della carie: il suo elevato potere tamponante contrasta gli acidi che si formano all'interno della bocca e, in virtù dell'elevato contenuto di calcio e fosfati, contribuisce alla remineralizzazione delle lesioni cariose precoci. E' comprensibile perciò come la ridotta o assente produzione di saliva possa avere conseguenze che vanno ben al di là della semplice secchezza della bocca.
La xerostomia è piuttosto frequente nelle persone anziane, soprattutto donne, con un'incidenza del 20-25%. Non si tratta, tuttavia, di una normale conseguenza dell'invecchiamento, come spesso gli stessi pazienti sono portati a credere, pertanto le sue cause vanno sempre indagate.
I pazienti possono riferire disfonia, disfagia, comparsa di ulcere sulla lingua o sulle mucose, accompagnate da bruciore e dolore, malattie infiammatorie periodontali, candidosi, cheilite angolare, desquamazione delle labbra, alitosi, perdita del senso del gusto (probabilmente per atrofia delle fibre nervose e per una diminuita risposta delle papille gustative), comparsa di carie (soprattutto alla radice dei denti), difficoltà a portare le protesi dentali e persino insonnia, dovuta ai frequenti risvegli notturni per la necessità di bere.
Cause
La xerostomia può essere dovuta a varie cause:
può essere un evento occasionale, come ad esempio in caso di febbre o di diarrea: la perdita di fluidi può comportare una riduzione del flusso salivare che viene prontamente ripristinato da una adeguata idratazione;
può essere indotta da trattamenti radianti per neoplasie maligne della zona testa/collo, una situazione ben conosciuta, che non presenta problemi di diagnosi;
nella maggior parte dei casi si tratta di un problema cronico legato a malattie sistemiche o di un effetto iatrogeno; sono queste le due situazioni qui considerate.
Fra le malattie sistemiche, la sindrome di Sjögren è la causa più frequente di xerostomia. Questa patologia infiammatoria autoimmunitaria, ad eziologia sconosciuta, è caratterizzata da disfunzione delle ghiandole esocrine per infiltrazione linfocitaria. Colpisce prevalentemente le donne in postmenopausa. Oltre che con secchezza della bocca, la malattia si manifesta anche con secchezza oculare. In certi pazienti può interessare, contemporaneamente o in tempi successivi, le mucose di altri distretti (naso, bronchi, vagina). La forma primaria (40% dei casi) prende anche il nome di "sicca sindrome". Più spesso compare in associazione a svariate malattie del connettivo (forma secondaria), in primo luogo l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la sclerodermia.
Possono provocare secchezza della bocca anche malattie caratterizzare da squilibri elettrolitici come il diabete insipido e l'insufficienza cardiaca, o stati di deficienza come l'anemia perniciosa.
I farmaci potenziali induttori di secchezza alla bocca sono moltissimi a partire dagli anticolinergici e da quelli dotati di azione anticolinergica, come gli antidepressivi (soprattutto i triciclici ma anche, pur se con minore frequenza i più recenti SSRI e la reboxetina), gli antipsicotici (fenotiazine e butirrofenoni), gli antiparkinson [orfenadrina (Disipal) e triesifenidile (Artane)] e gli antistaminici. Inoltre anoressizzanti, oppiacei, beta-bloccanti, diuretici e benzodiazepine, solo per citare i gruppi a cui appartengono i farmaci più spesso responsabili di questo effetto indesiderato.
La xerostomia indotta da farmaci è reversibile alla sospensione della terapia. Questa soluzione tuttavia, apparentemente semplice, non è sempre percorribile: occorrerà valutare, caso per caso, l'opportunità di sospendere il trattamento o modificarlo laddove esistano alternative idonee per il singolo paziente.
Trattamento
Purtroppo le opzioni terapeutiche sono molto limitate. L'obiettivo del trattamento con farmaci scialagoghi è di aumentare il flusso salivare ma questo è possibile solo quando vi sia una funzionalità residua delle ghiandole salivari. Il farmaco meglio studiato, soprattutto nelle forme di xerostomia indotta da radiazioni, è la pilocarpina orale (Salagen®). La pilocarpina è un parasimpaticomimetico, con predominante attività muscarinica, che favorisce l'attività secretiva da parte delle ghiandole esocrine ed è in grado di stimolare il tessuto residuo funzionante nelle ghiandole salivari danneggiate. I risultati più favorevoli si sono ottenuti con dosi di 5-10 mg tre volte al giorno.
Gli effetti indesiderati del trattamento sono quelli tipici della stimolazione colinergica (sudorazione, nausea, pollachiuria, crampi addominali).
L'efficacia dell'anetoltritione (Sulfarlem, disponibile solo all'estero) è meno documentata.
L'umidificazione della mucosa orale con un sostituto della saliva (es. Biotenil Oralbalance, Bioxtra) rimane a volte l'unica soluzione: richiede purtroppo frequenti somministrazioni sia diurne che notturne.
Laddove non vi siano precise controindicazioni, aumentare l'assunzione di liquidi durante tutto l'arco della giornata e durante i pasti ha sempre un effetto benefico. Talora si dimostrano di una certa utilità sciacqui con formulazioni magistrali a base di acido citrico o acido ascorbico ma, a parte l'efficacia di breve durata, a causa della loro acidità possono risultare irritanti e intaccare col tempo lo smalto dei denti; sono da riservare perciò ai portatori di protesi dentarie e a chi non ha lesioni in bocca. Anche succhiare caramelle o masticare gomme può aumentare la salivazione: è importante però che siano prodotti senza zucchero non cariogeni. A questo proposito si dovrà anche ricordare al paziente di adottare tutti provvedimenti per una adeguata igiene orale (scrupolosa pulizia dei denti e cure regolari con rimozione della placca) e di evitare fattori aggravanti quali alcool e fumo.
Xeroftalmia
Le lacrime costituiscono un fluido essenziale per mantenere l'occhio in buona salute. Sono costituite per il 90% da acqua, in cui sono disciolti elettroliti ed enzimi, che viene secreta dalle ghiandole lacrimali, trasportata sulla superficie dell'occhio da 10-12 dotti escretori e distribuita dalle palpebre con l'ammiccamento. Il rimanente 10% è formato da lipidi, prodotti dalle ghiandole del Meibonio, e mucina secreta dalla congiuntiva, entrambi componenti importanti per mantenere la stabilità del film lacrimale. La funzione principale delle lacrime è quella di lubrificare la superficie oculare ma servono anche per allontanare dall'occhio eventuali corpi estranei e per proteggerlo grazie a intrinseche proprietà antibatteriche.
Le lacrime vengono costantemente prodotte e rimosse attraverso il dotto nasolacrimale. In presenza di scarsa o alterata secrezione lacrimale, la congiuntiva si secca e l'occhio si arrossa e brucia; il paziente può riferire anche prurito o sensazione di corpo estraneo; se il problema si protrae nel tempo può portare alla formazione di lesioni della cornea. Fotofobia e blefarospasmo sono sintomi che spesso accompagnano la secchezza oculare.
Cause
L'alterazione del liquido lacrimale ha cause diverse che interessano i suoi singoli componenti. Infatti può essere dovuta ad insufficiente secrezione di acqua (come nel caso della keratocongiuntivite secca o nella sindrome di Sjögren), a carente secrezione lipidica ad opera delle ghiandole di Meibonio (come nella blefarite) o a una ridotta produzione di mucina (come accade nella sindrome di Stevens-Johnson). La secchezza oculare può essere anche una manifestazione della rosacea e dell'artrite reumatoide. In alcune donne in menopausa è una conseguenza della carenza di estrogeni. Anche difficoltà nell'ammiccamento o anomalie anatomiche possono comportare alterazioni del film lacrimale. In questi ultimi anni si è assistito ad un notevole incremento dei casi di xeroftalmia derivante da particolari condizioni ambientali o professionali che andranno sempre verificate. Infine, come nel caso della xerostomia, alcune classi di farmaci (diuretici, antidepressivi e beta-bloccanti) possono annoverare la secchezza oculare fra i loro effetti indesiderati. La xeroftalmia da deficit di vitamina A è un problema che interessa soprattutto i Paesi in via di sviluppo. Il problema della secchezza oculare si può presentare anche nei portatori di lenti a contatto, soprattutto in caso di uso prolungato.
Trattamento
In molti casi il disturbo scompare risolvendo il problema di base. La presenza di sintomi concomitanti come secchezza alla bocca, dolori articolari, disfagia, dispareunia, manifestazioni dermatologiche può orientare gli eventuali approfondimenti diagnostici. Il trattamento, sia temporaneo in attesa di una diagnosi, che cronico, si limita alla somministrazione di lubrificanti artificiali, comunemente chiamati sostituti lacrimali [(es. Lacrimalfa, Lacribase), disponibili anche in gel (es. Lacrinorm) più adatti per la somministrazione serale prima di coricarsi perché possono offuscare la vista]. E' indispensabile ricordare al paziente che la somministrazione va effettuata ad intervalli regolari (normalmente 4 volte al giorno nei casi più lievi fino a una volta ogni 15-30 minuti nei casi più gravi) e non solo quando si comincia ad avvertire la sensazione di fastidio. In caso di somministrazione frequente va data la preferenza a prodotti monodose che sono privi di conservanti. Gli inserti oculari (Lacrisert) che consentivano di ovviare all'inconveniente di una somministrazione frequente, non sono più in commercio. Nei casi più gravi può essere necessario ricorrere alla chiusura (temporanea o permanente) del condotto di drenaggio. Evitare di esporsi al vento o di stare in ambienti troppo caldi e secchi può contribuire ad alleviare il fastidio.
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