Tratto da "Economics and Health" The Lancet 2000; supp. December 1999: 20
Amartya Sen
Nota della Redazione
Il terzo ed ultimo "editoriale parallelo", dedicato a tematiche non direttamente sanitarie, rispetto ai precedenti è molto coerente per quanto riguarda i contenuti, molto diverso dal punto di vista della provenienza e della collocazione dell'autore, complementare nel senso che ne allarga e generalizza il senso e le prospettive. L'autore è un notissimo premio Nobel per l'economia, molto pubblicato anche in Italia, che con questo testo sintetizza (sul numero speciale di Lancet per il 2000) il suo pensiero sul rapporto sanità società.
La chiave di lettura è tanto più impressionante, perché molto semplice: per l'autorevolezza della fonte, non la si può chiamare né semplicista, né demagogica. Ha la semplicità della "evidenza", non prodotta nella artificiosità sperimentale dei trial, ma dalla riproducibilità assoluta di dati nei contesti più diversi: la traduzione di questa evidenza non è "linee-guida", ma "diritti". La sanità esprime le scelte che si fanno all'incrocio tra economia e diritti. L'augurio di questo editoriale, per bocca di Amartya Sen, è che questi diritti (di cui sono evidenti le radici e le conseguenze di attuazione, o di violazione) possano avere almeno la obbligatorietà delle linee-guida, in forme molto più semplici. Si sa che l'augurio ha "intervalli di confidenza" molto grandi: è perciò molto precario. E' anche vero che la credibilità della sanità si gioca sulla sua capacità di prendere questo rischio, in chiara controtendenza con molte maggioranze sociali.
La ricchezza economica prodotta da un paese condiziona, nel bene e nel male, la salute dei suoi abitanti: in genere chi vive in un paese ricco si ammala meno e vive di più e, nell'ambito dello stesso paese, i più ricchi presentano un indice di morbilità ancora più basso e una migliore aspettativa di vita. La prosperità economica sembra essere quindi un buon viatico per star bene in salute e vivere più a lungo. La fine di un millennio è un momento appropriato per approfondire questa semplice constatazione che, per la sua ovvietà, sembra persino banale. Come base di partenza si può utilizzare una importante analisi statistica1 che mette a confronto i paesi meno sviluppati. Questa analisi dimostra che l'aspettativa di vita dipende dal prodotto interno lordo di un paese, ma ha anche uno stretto legame sia col reddito individuale, in modo specifico delle persone povere, sia con la spesa pubblica, in particolare quella sanitaria. Se nel calcolo statistico si introducono queste due variabili, il prodotto interno lordo procapite non sembra offrire altri elementi di conoscenza. Se poi si assumono come variabili "la povertà" e la "spesa sanitaria pubblica", non sembra esservi più alcuna correlazione statistica fra prodotto interno lordo e aspettativa di vita.
Questo non significa che il prodotto interno lordo procapite o la ricchezza prodotta da un paese non siano fattori importanti per la longevità dei suoi abitanti. Significa che l'influenza che la ricchezza esercita sulla longevità si esprime soprattutto attraverso il rapporto fra la ricchezza stessa e due variabili cruciali sotto l'aspetto politico (l'abolizione della povertà e l'assistenza sanitaria pubblica). Molto dipende quindi da come vengono utilizzate le risorse frutto della crescita economica. Questo spiega il motivo per cui alcuni paesi (come la Corea del Sud e Taiwan, solo per citarne due fra quelli del sud-est asiatico), siano riusciti ad aumentare l'aspettativa di vita della popolazione così rapidamente al crescere della loro economia mentre altri, con dati di espansione economica altrettanto rapida (come il Brasile), non abbiano ottenuto gli stessi risultati.
Che il prodotto interno lordo non debba essere considerato l'unico indicatore del grado salute di una popolazione lo sostengono altre argomentazioni. Nel loro complesso le realtà economiche più floride hanno certo raggiunto risultati migliori per quanto riguarda l'aspettativa di vita dei propri abitanti, ma anche i paesi più poveri possono insegnarci qualcosa di molto importante in tema di scelte politiche in ambito pubblico. Vi sono infatti paesi che hanno profuso impegno e risorse nella sanità pubblica e i dati indicano chiaramente che i paesi che investono maggiori risorse economiche nella sanità pubblica ottengono risultati migliori di quelli che ne impegnano di meno. E' sufficiente, a questo proposito, confrontare il rapporto tra il prodotto interno lordo procapite e l'aspettativa di vita alla nascita di sei paesi (Cina, Sri Lanka, Namibia, Brasile, Sud Africa e Gabon) con quello del Kerala, una regione dell'India con 30 milioni di abitanti, per dimensioni equiparabile ad uno stato, con un livello di istruzione e di assistenza sanitaria pubblica molto più elevato rispetto alla media del resto dell'India. Anche se hanno un reddito individuale molto basso, le popolazioni del Kerala, della Cina e dello Sri Lanka godono di una aspettativa di vita di gran lunga superiore rispetto alle popolazioni molto più ricche del Brasile, del Sud Africa, della Namibia e del Gabon. Nonostante il reddito molto basso, la salute e la longevità degli abitanti di questi paesi risentono fortemente del più elevato livello di assistenza ivi esistente. Il fatto che l'assistenza sanitaria, l'istruzione di base e altri interventi strutturati in campo sociale siano attività ad alto impiego di manodopera, li rende concretamente realizzabili anche nelle economie più povere, dove anche il costo del lavoro è più basso.
Una ulteriore conferma della correttezza del ragionamento ci viene dalla realtà statunitense. Nel loro complesso, i neri d'America hanno minori probabilità di raggiungere un'età avanzata rispetto a donne e uomini nati in paesi economicamente molto più poveri come gli indiani del Kerala e gli stessi cinesi (in modo specifico gli uomini). Il fatto che i neri americani abbiano una vita più breve non dipende dal loro reddito - come reddito procapite essi sono infatti molto più ricchi dei cinesi o dei keraliti ma dalla mancanza di una assistenza sanitaria garantita (con grandi lacune nelle prestazioni coperte dalle assicurazioni sanitarie), dalle scarse opportunità di istruzione e da altre cause di malessere sociale come l'emarginazione. Accade così che a New York o a San Francisco o nel distretto di Columbia una persona di razza afro-americana abbia una aspettativa di vita inferiore a quella di una persona che vive in India o in Pakistan.
Quali possono essere quindi le conclusioni? Innanzitutto che il prodotto interno lordo di un paese rappresenta un indicatore attendibile dello stato di salute dei suoi abitanti, a condizione che venga integrato da altri dati analitici in grado di interpretare con maggiore precisione la relazione fra economia e salute. La prosperità economica certamente può aiutare a stare meglio e a vivere di più, ma non è tutto. Il fatto che le scelte politiche in tema di assistenza sanitaria e di istruzione possano fare la differenza sottolinea l'importanza di destinare maggiori investimenti in campo sociale. Anche in sanità si raccoglie ciò che si semina.
Bibliografia 1. Anand S. e Ravallion M. Human development in poor countries: on the role of private incomes and public services. Journal of Economic Perspectives 1993; 7:133-50.
