Curiosamente, forse non casualmente, nella letteratura e nella cronaca degli ultimi mesi del secolo-millennio, si sono rincorse, con particolare intensità, vicende, tematiche, fatti che sembravano far coincidere la realtà con l'intenzione di tirare le somme, di ritrovare nodi di riferimento, di identificare temi da portare con sé.
La continuità, ed insieme la casualità, della storia, sono ben più reali delle sue scadenze più o meno simboliche. Si è pensato dunque fosse interessante provare a costruire, da quelle tematiche, come un pro-memoria di lavoro: qualcosa che potesse aiutare la memoria di ciò che si è, e di ciò che il futuro potrebbe invitare a fare. Ne sono venute - è un vecchio vizio di questi percorsi editoriali - alcune parole, di cui si ha spesso l'impressione che il senso (la memoria, appunto) sia minacciato, o in dubbio, di ambiguità. Per ognuna di queste parole la bibliografia sarebbe molto folta: ragione sufficiente per non citare (quasi) nulla. [Chi volesse verificare che quanto si dice non è un'elaborazione puramente soggettiva di fatti, rapporti, ricerche, articoli, può sfogliare, rapidamente o attentamente, a seconda dell'interesse suscitato, almeno gli ultimi 2-3 mesi di Lancet, che forse più di ogni altra rivista, rimanda nei suoi editoriali, cronache, news, al "mondo"]. Trial
È senz'altro la parola obbligatoria da portarsi appresso, con tutto il bagaglio annesso di metodologie sviluppate, di applicazioni-ampliazioni-implicazioni, di sigle, acronimi, sinonimi: RCT EBM; OR/RR/CI; GCP ICH; metanalisi/overviews; consenso/linee guida; ...
C'è un augurio, altrettanto obbligato, da fare a questa parola perché mantenga intatta la memoria delle sue origini:
a. di guardare sempre meno ai farmaci come al suo oggetto;
b. di rimanere fedele alle sue origini di confronto, giudizio controverso, su domande vere, rispetto a cui parti e controparti si giocano credibilità e senso.
I segni, e ancor più il bisogno, di considerare "vecchi" i trial farmacologici, ci sono: è tempo di confrontare sperimentalmente strategie, politiche, percorsi: non per trovare-misurare accordi di compromesso, che siano funzionali a diversificazioni di mercato, ma per prendere sul serio l'interrogativo che è in fondo quello della identità della sanità: supermercato fatto di prodotti d.o.c., accreditati eventualmente a prezzi differenziati secondo il reddito? o luogo-tempo-strumento di crescita di autonomia nella comprensione-gestione della vita?
Non razionalità
E' la faccia complementare della proposta-pretesa di razionalità di cui la parola precedente ha progressivamente rivestito la medicina più recente.
Gli usi proponibili per questo termine sono diversi e complementari:
a. Farmaco-parola-memoria "interna" alla medicina-sanità. La epidemiologia della esplicitazione delle cose non-razionali che si fanno, si decidono, si giustificano, si esaltano (per false novità, per pseudo-scientificità gestionali, per scelte ideologiche rivendute come compliance a razionalità economiche, per la banalità di interesse di tutti i tipi) dovrebbe verosimilmente occupare un posto prioritario nei programmi di ricerca, con approcci multidisciplinari, così da impedire alle diverse "competenze" (di economisti, manager, medici, sociologi, ...) di usare la non-razionalità del vicino per giustificare la propria.
b. Pro-memoria della componente di immaginario di cui sono fatte le aspettative di salute-malattia, vita-morte, riproduzione-infertilità, dolore-autonomia. Il richiamo è certo banale, tanto è ovvio. Ma forse è vero il contrario. L'esplorazione di ciò che non è immediatamente riconducibile alla prevedibilità del razionale è un campo tutto aperto di ricerca originale. Il supplemento di Novembre 1999 di Lancet, su invecchiamento e letteratura, è un modello provocatorio di protocollo di ricerca, una linea guida di cui è urgente la sperimentazione.
c. Rimando (complementare al precedente) ad una lettura tecnica della storia della percezione della malattia e dei suoi significati: "from Newton back to Aristotle". (Supplemento di Lancet, Dicembre 1999).
d. "Vigilanza" sulle forme alternative della medicina: anche se qui è tutto molto più semplice, perché ci si trova a "giocare in casa", (solo allo specchio), con gli stessi ripetitivi meccanismi di mercato della "nostra" medicina.
Virtuale
Ci si è abbastanza abituati a questo aggettivo (che ha certamente anche una sua accezione molto tecnica), da poterlo adottare in questo "esercizio di memoria" per evocare pezzi di realtà, molto diversi ma tra loro coerenti: sintomi-segni, che spesso si preferisce trattare-sedare-spegnere come entità separate, ma che verosimilmente rimandano a una sindrome-patologia più di fondo, con cui, volenti o meno, si devono fare i conti giornalmente, specificamente nell'universo dell'informazione sui farmaci. Si propongono solo titoli (anche interrogativi), di aree di interesse sulle quali esercitare vigilanza attiva.
a. Dalla virtualità-immaterialità della macro-economia finanziaria, alle estrapolazioni-modellizzazioni pseudo-comparative della farmacoeconomia dei singoli farmaci, prescindendo dai contesti assistenziali e culturali.
b. Fissazione dei prezzi dei "nuovi" farmaci e della loro rimborsabilità "dovuta", in nome di un mercato che è privato, ma vuole essere assolutamente libero di crescere protetto e sostenuto da soldi pubblici, e immune dalla verifica della razionalità dei propri investimenti e guadagni.
c. C'è un rapporto tra gli investimenti per il temutissimo "millennium bug", e quelli per le pratiche di monitoraggio "indipendente" dei trials secondo GCP-ICH?
d. La crescita di strumenti-procedure-risorse intelligenti-efficienti nella registrazione dei farmaci, (e nel regolamentare le pratiche di informazione sempre più "direttamente" accessibili al pubblico) è più garantita da errori-falsificazioni, di quanto (non) è stata la campagna mediatica che ha portato a includere nella definizione di guerra l'aggettivo di "umanitaria", e tra le armi intelligenti la alterazione di documenti "oggettivi", come i filmati dei bombardamenti o le fosse comuni?
e. Sapendo quanto sono "virtuali" i rapporti tra linee-guida e pratiche, informazione al, e comprensione da parte del, paziente-cliente-individuo, auguriamo a questa parola di funzionare con l'efficacia e la tempestività di un antidoto, e/o la lunga durata di un vaccino, per non essere troppo esposti al rischio, e alle reazioni avverse, delle "dichiarazione d'intenti", che nella farmacologia-terapia così come più in generale nella sanità-società non solo italiane sono decisamente troppe.
WTO
Ha ufficialmente sostituito - con la informalità, e la efficienza operativa che si applica ai settori strategici - la WHO. È bene prenderne atto. Così come la vecchia e gloriosa "politica dei farmaci essenziali" ha fatto il posto al rampante (il nome è un programma) TRIPS (trade-related aspects of intellectual property rights). I giornali di casa nostra non ne hanno (né molto, né poco) parlato; ma era anche, questa e non marginalmente, la tematica di fondo che stava dietro l'opposizione dei tanti movimenti al Millenium Round di Seattle (una rapida visita al "sito" di Lancet sopra raccomandato, può dare alcune referenze sintetiche, informative, appropriate).
Peccato che tra i tanti gruppi non ci fosse la ISDB. Forse sarebbe bene pensare ad una iniziativa in questo senso: per ricordarsi della piccola differenza che fa, in un acronimo, un T al posto di una H. Se questo pezzo di memoria se ne va, e la versione ufficiale di salute è "commercio", tutto è proprio diverso. Le domande poste al punto precedente non erano, per nulla, virtuali.
Diritti
Coniugata con gli aggettivi più diversi (anche se nella maggioranza evocanti scenari di "negazione"), questa parola è forse il filo conduttore più evidente che ricorre nel già citato Supplemento Lancet 2000, che è un buon indicatore-barometro delle tante anime (contraddittorie, controverse, eterogenee, tradizionali, innovative, soddisfatte, interroganti) di cui è fatto il mondo della sanità-medicina nella società attuale. Diritti dovuti e disattesi, clandestini, calpestati, emergenti, violati, rubati; di maggioranze, di minoranze; di sesso o genere; di età e di razza; del Nord e del Sud; con radici socioeconomiche, o culturali, o politiche, o tecniche.
Simbolicamente e drammaticamente la pertinenza e la centralità di questo termine per l'ambito del farmaco sono state richiamate alla memoria con la storia recente della (non) accessibilità dei farmaci anti-HIV per i Paesi africani (e non solo) ricchi in AIDS quanto poveri di risorse.
Era - è - uno degli aspetti del TRIPS, ricordato sopra.
La prospettiva dei "diritti" è un problema di "memoria di lungo periodo": non semplice, non opzionale. I temi sono molti:
da quello, prioritario e quotidiano, del diritto di partecipazione e di scelte condivise da parte dei pazienti (non solo, né principalmente, nella sperimentazione);
a quello dei criteri di fruizione più o meno "controllata" delle risorse;
al contributo del capitolo dei farmaci al crescente divario tra chi ha e chi non ha, soprattutto ma non solo, nel Sud del mondo.
Il rischio di "virtualità" dei diritti, rispetto alla concretezza di WTO-TRIPS (nelle loro versioni locali o internazionali), è alto. La razionalità (che dovrebbe essere obbligatoria) del diritto delle persone è spesso in conflitto con quella (opzionale, secondaria) delle merci. Come si sa, questa conflittualità è spesso risolta in favore delle merci: i prezzi dei farmaci sono molto più protetti dei nascituri-neonati HIV positivi. Si possono - se la pressione è forte e il giubileo suggerisce di mostrarsi indulgenti - condonare (con giudizio!) i debiti ai più poveri, pur di non cambiare le regole del gioco.
Sfida
Per concludere, si prende in prestito, traducendolo più o meno felicemente, la parola "farmaco per la memoria" proposta dal titolo - "Pari" - dell'ultimo editoriale 1999 di Prescrire. Sarebbe stato facile (forse semplicemente troppo lungo o noioso) ritrovare altre parole, con un passato più o meno significativo ed un futuro più o meno rilevante: basti pensare a geni-terapie geniche, biologia molecolare-farmaci cellulari - individualizzati: anche se si sarebbero poi ritrovati, in scenari solo fattualmente diversi, problemi ed interrogativi molto simili a quelli appena evocati della non-razionalità, della virtualità, dei diritti.
A partire dalla tematica che è ricorsa ripetutamente anche in questa riflessione (sulle linee-guida, le raccomandazioni, ecc...), i colleghi francesi si rivolgono ai loro lettori-abbonati (certo più numerosi di quelli del Bollettino, ma in questo caso la trasferibilità dell'augurio può giocare sul qualitativo!) per proporre loro una sfida di autonomia professionale: "fuori dai messaggi di mercato, dalle analisi economiche fatte su misura, dagli argomenti di autorità, la professione ha la responsabilità ed il controllo dell'essenziale: la percezione dei bisogni di salute, a cui seguano risposte rigorose. Progetto semplice, evidentemente, ma la cui applicazione può certo porre problemi".
La compliance ai farmaci-parole per la memoria (per cui si è proposto un primo, molto parziale "foglietto illustrativo") può essere uno dei modi per partecipare alla sfida.
Pari-trial: in fondo si tratta di sinonimi. E' verosimile che la sfida professionale possa essere affrontata solo nella logica di una sperimentazione vera, rilevante per la professione e, c'è da esserne certi, per la sanità.
