La malattia
La pertosse è una malattia causata da Bordetella pertussis, molto contagiosa, che si trasmette tramite le goccioline di secrezioni respiratorie. E' caratterizzata da una lunga durata (in Cina è chiamata "la tosse dei 100 giorni") e da una sintomatologia e una gravità differenti secondo l'età.
Sotto l'anno d'età, la pertosse presenta con relativa frequenza una sintomatologia grave, comprendente crisi di apnea e cianosi, che può comportare un rischio importante per la vita del bambino e richiedere il ricovero, non di rado in reparti di terapia intensiva.
Nella seconda infanzia, la fase prodromica, detta "catarrale", costituisce il periodo più contagioso, ma viene facilmente scambiata per una comune infezione delle prime vie aeree. In seguito si accentua la tosse che diventa secca e stizzosa, fino ad assumere la caratteristica degli accessi parossistici tipicamente notturni. Può comparire anche vomito alimentare. La pertosse rappresenta quindi, a quest'età, una malattia particolarmente fastidiosa che interferisce pesantemente sul benessere del bambino, ostacolando il riposo notturno, l'alimentazione e il gioco.
Nell'adulto, al contrario, può decorrere in modo quasi asintomatico o in forma talmente lieve da non essere riconosciuta; viene di solito sospettata quando si manifesta una tosse insistente di lunga durata. Spesso quindi è l'adulto rappresentare un serbatoio misconosciuto che alimenta l'endemia della pertosse.
Le complicanze più gravi della malattia sono rappresentate da encefalopatia, polmonite e addirittura morte nei bambini durante il primo anno di vita, specie se di età inferiore ai 6 mesi.
La situazione epidemiologica nazionale
In Italia, l'andamento delle pertosse era caratterizzato fino al 1996 da una situazione endemica con picchi epidemici ogni 3-4 anni, durante i quali l'incidenza raggiungeva i 30.000 casi/anno. Ciò era dovuto a tassi di copertura vaccinale molto modesti, che agli inizi degli anni '90 venivano stimati attorno al 40% e che, nel '94 e '95, non superavano il 50% (Figura 1).
La disponibilità dal 1995 di vaccini antipertosse acellulari e la loro successiva immissione sul mercato in forma di vaccini combinati (dapprima trivalenti, oggi addirittura pentavalenti: antidiftotetano-pertosse -Hib-polio IPV), hanno sicuramente favorito l'accettazione della somministrazione di questo vaccino, contribuendo all'aumento delle coperture vaccinali e causando un radicale cambiamento dell'epidemiologia della pertosse in Italia.
L'incidenza della malattia ha quindi subito recentemente un'importante riduzione, specie nella classe di età più giovane (da zero a cinque anni di età), come diretta conseguenza dell'aumentata copertura vaccinale sotto i 2 anni di età, che nel 1998 risultava essere salita a circa il 90% dei nuovi nati. Oggi siamo nella fase cosiddetta della "luna di miele", che segue l'immediata ed energica estensione di campagne vaccinali di massa: i casi segnalati in Italia sono stati 3.900 nel 1996 e 3.300 nel 1997 e, per quanto desumibile da alcune osservazioni locali, sono scesi ulteriormente nel 1998 e nel 1999. Quindi, non ci sono praticamente quasi più casi di pertosse: "tutto va bene". Probabilmente però tale periodo sarà transitorio (come, appunto, alcune "lune di miele"). Come già è successo negli USA e, in tempi recentissimi, in Olanda, nel medio-lungo periodo, pur in presenza di una buona adesione alla vaccinazione, è da prevedere una ricomparsa della malattia, con manifestazioni che si dovrebbero presentare a carattere microepidemico e comunque con impatto decisamente inferiore a quello dell'epoca pre-vaccinale.
I vaccini antipertussici
I primi vaccini contro la pertosse sono stati preparati utilizzando lisati di B. pertussis e per questo furono chiamaticellulari o a cellula intera. Questi contengono un numero molto elevato di antigeni (circa 3.000), sono molto reattogeni, ma sono efficaci nella protezione sia delle forme gravi che di quelle lievi della malattia. La protezione si estende dal soggetto vaccinato all'intera popolazione, riducendo drasticamente la circolazione del patogeno, per effetto della herd immunity, o "immunità di gregge".
I più recenti vaccini acellulari contengono solo alcuni antigeni di B. pertussis (da uno a cinque), sono decisamente meglio tollerati rispetto a quelli a cellule intere e sono dotati di una buona efficacia protettiva, anche se inferiore nella prevenzione delle forme più lievi a quella dei vaccini a cellula intera e, di conseguenza, meno efficaci nel ridurre la circolazione del batterio.
L'efficacia
L'efficacia protettiva dei vaccini cellulari è stata oggetto di numerosi studi, non tutti condotti in modo metodologicamente corretto. Generalmente la loro efficacia è stimata attorno a valori compresi tra l'80 e il 90%.
I dati di efficacia clinica attualmente disponibili sui vaccini acellulari, invece, riguardano i vaccini trivalenti combinati con i tossoidi difterico e tetanico; sui pentavalenti non esistono studi di efficacia clinica, ma soltanto studi di immunogenicità. Il grado di protezione clinica dei vaccini antipertussici correla scarsamente con i dati sierologici e quindi, non avendo a disposizione marcatori di laboratorio, è indispensabile riferirsi alle indagini di efficacia clinica anziché a quelle di immunogenicità.
Tutti i vaccini acellulari attualmente presenti sul mercato italiano hanno dimostrato buone caratteristiche di efficacia e di sicurezza nella prevenzione della pertosse. L'efficacia dei vari prodotti oscilla tra il 74% e l'84%, con dati migliori di efficacia e metodologie di studio più corrette per i vaccini a tre componenti antigeniche (prodotti da Chiron e da Smithkline Beecham) rispetto a quelli con un minor numero di componenti (quale quello di Pasteur Mérieux). Va ricordato tuttavia che esistono difficoltà di comparazione tra i diversi vaccini antipertussici, a causa della notevole eterogeneità tra gli studi epidemiologici eseguiti, in relazione a parametri fondamentali quali ad esempio la definizione di caso, il disegno dello studio, i calendari vaccinali utilizzati. Anche il principale riferimento statunitense, l'ACIP -Advisory Committee on Immunization Practices, considera i dati insufficienti in termini di sicurezza ed efficacia per esprimere preferenze tra le diverse formulazioni di vaccini antipertussici acellulari.
Al momento attuale, in cui l'incidenza delle malattie prevenibili con i vaccini è fortemente diminuita grazie ad una copertura vaccinale molto elevata da anni, gli effetti indesiderati assumono una maggiore rilevanza e incidono fortemente sull'accettabilità delle vaccinazioni da parte dell'opinione pubblica. Pertanto l'utilizzo dei vaccini acellulari, mediamente cinque volte più costosi dei cellulari ma molto meglio tollerati, costituisce nei Paesi occidentali che hanno fatto questa scelta una via senza ritorno.
Gli effetti indesiderati
Le reazioni avverse al vaccino cellulare sono state motivo di numerosi studi a causa del sospetto, sollevato agli inizi degli anni '70, che esso potesse causare danni neurologici permanenti. Sebbene studi condotti successivamente, rigorosi e su larga scala, non abbiano provato tale correlazione, l'atteggiamento diffidente da parte dei medici e della popolazione nei confronti del vaccino a cellule intere è perdurato a lungo, portando negli anni scorsi alcuni Paesi industrializzati ad escludere la vaccinazione antipertosse dai programmi di immunizzazione nazionale, con un conseguente drammatico aumento di casi e di decessi legati alla pertosse.
L'immunizzazione con vaccini cellulari è frequentemente associata (1 ogni 2-10 iniezioni) con la comparsa di effetti indesiderati minori come eritema locale ed edema, febbre e agitazione. La sindrome da ipotonia-iporesponsività e le convulsioni senza febbre possono verificarsi dopo la vaccinazione con vaccino intero, con frequenza inferiore rispettivamente a 1 su 2.000 ed a 1 su 100. È stata registrata anche la comparsa di encefalopatie acute in associazione temporale con immunizzazione da vaccino intero, ma molto raramente (meno di 1 caso su 10,5 milioni). Così, sebbene convulsioni febbrili ed episodi di ipotonia-iporesponsività possano seguire la somministrazione di vaccino a cellule intere, generando apprensione in genitori e medici, non c'è tuttavia evidenza scientifica che queste reazioni abbiano alcuna conseguenza permanente per i bambini.
Sono invece eventi sicuramente correlati alla vaccinazione il rialzo termico entro le 48 ore seguenti la vaccinazione, il pianto insistente e inconsolabile di durata superiore alle 3 ore e l'anafilassi. Questi eventi hanno una frequenza molto bassa (<1%) e per lo più i bambini vaccinati non presentano alcun sintomo.
Le reazioni al vaccino antipertosse acellulare sono qualitativamente identiche a quelle descritte per il cellulare, ma la loro frequenza risulta molto inferiore. Lo studio effettuato dall'Istituto Superiore di Sanità nel 1996 riporta una frequenza di rialzo termico del 7-9% (contro il 42% con il vaccino a cellula intera) e del 3% per il pianto prolungato (12% con il vaccino a cellula intera).
Le controindicazioni
Come per tutti i vaccini non vivi, le controindicazioni all'esecuzione sono molto limitate. Per cautela, si preferisce attribuire al vaccino acellulare lo stesso tipo di controindicazioni previste per il cellulare, anche se non vi sono prove che questo abbia un reale riscontro di necessità.
Si sconsiglia di utilizzare il vaccino antipertosse nei bambini che presentano patologie neurologiche evolutive.
Un'anamnesi positiva per convulsioni febbrili non rappresenta invece una controindicazione, ma eventualmente richiede di proseguire prudenzialmente l'eventuale terapia anticonvulsiva in corso e di somministrare antipiretici in caso di febbre e/o durante le 48 ore seguenti la vaccinazione. Nemmeno la familiarità per disturbi convulsivi costituisce controindicazione alla vaccinazione antipertussica.
Conclusioni
Stefania Salmaso, dell'Istituto Superiore di Sanità, nell'ultimo numero di Eurosurveillance (il Bollettino della Comunità Europea sulle malattie infettive) dedicato interamente alla pertosse, commentando alcuni esempi della situazione presente in diversi paesi europei afferma: "l'introduzione della vaccinazione abbassa l'incidenza (come si è visto in Svezia). Tuttavia, anche con un tasso di vaccinazione costantemente elevato si possono verificare epidemie, come è accaduto nei Paesi Bassi, dove ancora non si è compreso perché si sia verificata l'epidemia né perché l'incidenza sia ancora alta dopo l'epidemia, né è stato quantificato il ruolo causale delle varianti genetiche diB. pertussis. In futuro è probabile che una maggiore disponibilità dei vaccini acellulari faccia aumentare la proporzione di vaccinati e che i soggetti vaccinati sviluppino un quadro clinico atipico. Per questo, è opportuno introdurre accertamenti diagnostici che permettano di confermare l'incidenza prevista per la pertosse. Non va dimenticato infatti che in Europa la circolazione di B. pertussis si mantiene costante in tutti i paesi, malgrado l'elevata copertura vaccinale.
In conclusione, la ricerca di base ci ha fornito vaccini efficaci ma la loro disponibilità costituisce solo il primo passo nella lotta contro la pertosse. Ora, il controllo e l'eventuale eradicazione della pertosse costituiscono una sfida per la sanità pubblica." Bibliografia essenziale
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