BUSSOLA

Telmisartan

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

Efficacia clinica
Verso beta-bloccanti
Telmisartan (40-120 mg/die) e atenololo (50 o 100 mg/die) hanno mostrato la stessa efficacia antipertensiva in due studi in doppio cieco, randomizzati, effettuati rispettivamente su 236 e 533 pazienti con ipertensione da lieve a moderata (diastolica compresa tra 95 e 114 mmHg) dopo 8 settimane di trattamento. Al termine delle 26 settimane previste dal secondo studio, la pressione diastolica risultava essere uguale o inferiore a 90 mmHg e/o diminuita di oltre 10 mmHg nell’84% dei pazienti trattati con telmisartan contro il 78% di quelli trattati con atenololo. Per raggiungere tali valori pressori si è resa necessaria l’aggiunta di idroclorotiazide nel 34% dei pazienti che assumevano telmisartan e nel 29% di quelli trattati con atenololo.

Verso ACE-inibitori
Uno studio randomizzato, in doppio cieco, condotto su 578 pazienti con ipertensione da lieve a moderata, della durata di 60 settimane, ha rilevato una sostanziale equivalenza terapeutica tra telmisartan (40-160 mg/die) e lisinopril (10-40 mg/die). Dopo le 12 settimane previste come periodo di aggiustamento del dosaggio, con le dosi iniziali di 40mg/die per il telmisartan e 10 mg/die per il lisinopril si era ottenuto un adeguato controllo della pressione nel 45% dei pazienti trattati con telmisartan e nel 43% di quelli trattati con lisinopril. Nei pazienti mantenuti sotto osservazione per più di 39 settimane i valori pressori sono diminuiti di 22/17 mmHg col telmisartan e di 19/16 mmHg col lisinopril. L’aggiunta di idroclorotiazide (12,5 o 25 mg/die) ha migliorato l’efficacia antipertensiva del telmisartan.
Un altro studio, anch’esso randomizzato e in doppio cieco, ha confrontato il telmisartan (20-80 mg/die) con l’enalapril (5-20 mg/die), sia da soli che in associazione con l’idroclorotiazide (12,5-25 mg/die) in 278 pazienti con ipertensione da lieve a moderata. La durata dello studio è stata di 26 settimane; il 26% dei pazienti arruolati aveva più di 75 anni. I risultati indicano che 20-80 mg al giorno di telmisartan sono in grado di abbassare la pressione arteriosa quanto 5-20 mg di enalapril.

Verso calcio-antagonisti
Il telmisartan (40-120 mg/die) è risultato simile all’amlodipina (5-10 mg/die) in uno studio controllato, randomizzato, realizzato su 232 pazienti con ipertensione da lieve a moderata, della durata di 12 settimane.

Verso altri "sartani"
In uno studio randomizzato, in doppio cieco, telmisartan (40 e 80 mg/die) e losartan (50 mg/die) hanno ridotto in egual misura la pressione arteriosa nei 207 pazienti con ipertensione da lieve a moderata durante le 6 settimane di trattamento previste.

Verso idroclorotiazide
In studi randomizzati controllati, l'associazione tra telmisartan 40-80 mg/die e idroclorotiazide 12,5 mg/die è risultata più efficace dei singoli farmaci in pazienti con ipertensione di grado lieve o moderato. La monoterapia con telmisartan si è rivelata più efficace rispetto a quella con idroclorotiazide nell'abbassare la pressione arteriosa in tali gruppi di pazienti ma questi farmaci hanno analoga efficacia nei pazienti con ipertensione sistolica isolata.

Effetti indesiderati
Il telmisartan è, in genere, ben tollerato e gli effetti indesiderati sono di modesta entità e transitori. Quelli più frequenti sono cefalea, vertigini, dolori (soprattutto lombari) e disturbi gastrointestinali (diarrea, nausea, dispepsia e dolori addominali). Nel corso degli studi vi sono stati un caso di melena e uno di emorragia rettale attribuiti al farmaco. A tutt’oggi sono stati segnalati più di 20 casi (13 negli Usa, 14 in Australia) di epatotossicità, alcuni con epatite ed ittero, anche mortali, causati da altri "sartani". Finora non vi sono state segnalazioni in tal senso a carico del telmisartan, tuttavia non è possibile escludere tale eventualità.
Durante gli studi si è registrato un caso di angioedema imputabile al telmisartan. Sotto questo aspetto, il profilo di tossicità dei "sartani" appare in gran parte simile a quello degli ACE-inibitori. Dopo la pubblicazione di alcuni casi isolati di angioedema indotti da "sartani", numerose altre segnalazioni da parte di organi ufficiali di farmacovigilanza si sono succedute negli ultimi tempi, tanto da ritenere particolarmente pericoloso il passaggio ai "sartani" (telmisartan compreso) di un paziente che abbia presentato angioedema con un ACE-inibitore, per il rischio di ripetersi di tale evento. L’originaria nota 73, che prevedeva questa eventualità, per questo motivo è stata soppressa.
Per quanto riguarda la tosse, una recente revisione di 10 studi comparativi tra ACE-inibitori e antagonisti dell’angiotensina II indica una minore incidenza del disturbo nei pazienti trattati coi "sartani". Con gli stessi "sartani", tuttavia, l’evenienza non è esclusa, anche se risulta avere una incidenza più bassa; nel caso del telmisartan 3% contro 7% del lisinopril (nello studio durato 1 anno).
Alla stessa stregua degli ACE-inibitori e degli altri "sartani", il telmisartan non va impiegato in gravidanza e in allattamento. L’impiego del farmaco risulta inoltre controindicato nei pazienti con grave compromissione epatica o renale o con malattie ostruttive alle vie biliari.

Interazioni
E’ interessante notare come, pur non interagendo col citocromo P450, il telmisartan possa interagire con la digossina. Viene infatti segnalata la capacità del farmaco di aumentare le concentrazioni ematiche della digossina; ciò lo rende controindicato, ancorché non registrato per questa indicazione, nei pazienti con scompenso cardiaco. Vi sono stati 3 casi di intossicazione da litio in pazienti che assumevano candesartan, losartan e valsartan. Anche se tale interazione non è stata segnalata con altri sartani, occorrerebbe monitorare i livelli di litio carbonato se viene somministrato contemporaneamente a telmisartan.

Dosaggio
La dose raccomandata è di 40 mg una volta al giorno. Nei casi in cui non viene raggiunto un adeguato controllo pressorio, la dose di telmisartan può essere incrementata sino ad un massimo di 80 mg al giorno; dosaggi superiori non aumentano l’efficacia antipertensiva del farmaco. In alternativa può essere associato utilmente un diuretico tiazidico (es idroclorotiazide, 12,5-25 mg/die) che ha mostrato un marcato effetto additivo, in termini di riduzione della pressione. Eventuali aumenti di dosaggio vanno presi in considerazione solo dopo 4-8 settimane dall’inizio del trattamento, periodo richiesto perché si evidenzi l’effetto antipertensivo massimo.
Negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata non è necessario modificare il dosaggio. Nei pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata la dose giornaliera non deve superare i 40 mg.

Costo
Un mese di trattamento con telmisartan (40 mg/die) ha un costo di 24,48 euro. Il costo con gli altri "sartani" è di 30,46 euro con losartan (50mg/die; es. Lortaan), di 27,53 euro con valsartan (80 mg/die; es. Tareg), di 27,33 euro con irbesartan (150 mg/die; es. Aprovel) e di 23,67 euro con candesartan (8 mg/die; es. Ratacand).