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BUSSOLA

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Miltefosina

Miltefosina

 M.Miselli
 Daniela Zanfi

Miltex              Baxter Oncology
 
Soluzione per applicazione cutanea
10 ml 6%

1 ml=40 gocce
€ 113,79

 Classe A del PTN.

Indicazioni approvate: Trattamento topico di infiltrazioni cutanee maligne da carcinoma mammario (diffusione superficiale e/o piccole metastasi nodulari entro o all'esterno dell'area interessata dall'intervento primario) nei casi nei quali l'intervento chirurgico, la radioterapia, l'ormonoterapia o la chemioterapia non sono risultate efficaci sulle lesioni cutanee o non diano adito a speranze di successo o se questi trattamenti sono controindicati.

Nel 5%-32% delle pazienti con carcinoma mammario sottoposte a mastectomia radicale o a chirurgia conservativa del seno, la malattia si complica con la comparsa di metastasi cutanee1. Nella maggioranza dei casi, si tratta di recidive multiple nodulari all'interno o all'esterno dell'area interessata dall'intervento primario. La radioterapia ne riduce l'incidenza, ma non influenza la prognosi che dipende dalla progressione delle metastasi a distanza. Quando la chirurgia e la radioterapia non sono praticabili, il contenimento delle infiltrazioni maligne cutanee può essere fatto col trattamento ormonale e, successivamente, con la chemioterapia. La terapia ormonale e la chemioterapia provocano effetti indesiderati e spesso non risultano efficaci per il danno vascolare indotto dalla radioterapia che riduce la penetrazione dei farmaci nella sede d'azione. Le metastasi cutanee rappresentano motivo di grande sofferenza psicologica per la paziente e la disponibilità di un farmaco efficace per applicazione topica amplia i possibili trattamenti palliativi.

Proprietà farmacologiche
La miltefosina è un derivato fosfolipidico, strutturalmente correlato alle componenti fosfolipidiche delle membrane cellulari; l'azione citotossica sulle cellule tumorali avviene attraverso una interazione con alcune funzioni vitali delle cellule stesse (inibizione della proteinkinasi, della fosfolipasi C e della biosintesi di fosfatidilcolina)2.

Efficacia clinica
Secondo quanto accertato preliminarmente, la posologia ottimale della miltefosina è di 2 gocce/10cm2 della soluzione al 6%2, da applicare sull'area interessata una volta al giorno durante la prima settimana, in seguito due volte al giorno (mattino e sera). Questo è stato lo schema seguito in tutti gli studi.
25 pazienti precedentemente sottoposte a terapia ormonale o citotossica sono state trattate con miltefosina su base compassionevole per una mediana di 14 settimane: in una paziente la risposta è stata completa (scomparsa delle lesioni per almeno 4 settimane), in 2 è stata parziale (riduzione minima del 50% delle dimensioni delle metastasi per almeno 4 settimane), in 6 la risposta è stata minima. In 11 pazienti (44%) la malattia è rimasta stabile, mentre è progredita nelle altre 2 (20%)3.
In uno studio di fase II, 33 pazienti con metastasi cutanee sono state trattate con miltefosina per un periodo minimo di 8 settimane4. Su 30 pazienti valutabili, la risposta al trattamento è stata complessivamente del 43% (risposta completa 23%; risposta parziale 20%). La durata mediana della risposta è stata di 18 settimane4. In un altro studio di fase II condotto su 20 pazienti già pretrattate con chemioterapia e terapia ormonale, la miltefosina ha prodotto una risposta parziale in 4 pazienti su 18 valutabili (22%)5 . La durata mediana della risposta è stata di 2,5 mesi5.
A tutt'oggi risulta pubblicato un solo studio controllato, in doppio cieco. 52 pazienti con metastasi cutanee (profondità dell'infiltrazione maligna 1 cm), inoperabili né trattabili con la radioterapia o la chemioterapia, sono state randomizzate a miltefosina o a placebo6. L'efficacia del trattamento è stata valutata sulla base del tempo intercorso al fallimento della terapia (TTF secondo l'acronimo inglese): con la miltefosina il TTF mediano è risultato quasi 3 volte superiore a quello del gruppo placebo (56 giorni contro 21). La percentuale di risposta, secondo il criterio dell'"intention to treat", è stata del 33,3% con la miltefosina e del 3,7% con placebo6.
Due fattori prognostici condizionano favorevolmente la risposta: la scarsa profondità delle lesioni (noduli di diametro inferiore ai 2 cm, poco infiltranti)3,5,6 e il concomitante trattamento ormonale7.

Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati di più frequente riscontro sono consistiti in eritemi, prurito, secchezza, desquamazione e bruciore nella sede di applicazione2-6. Eccezionalmente si sono osservate reazioni locali più gravi quali dermatite, atrofia, dolore, ulcerazioni o necrosi che hanno richiesto la sospensione del trattamento2. In rari casi sono stati riportati sintomi a carico del tratto gastrointestinale (nausea e vomito) presumibilmente imputabili all'assorbimento sistemico del farmaco5.

Dosaggio e modalità di somministrazione
La dose raccomandata dalla ditta produttrice è di 1-2 gocce/10cm2 di cute, una volta al giorno durante la prima settimana, successivamente due volte al giorno2. La dose totale giornaliera non deve superare i 5 ml di soluzione (corrispondenti a 300 mg di miltefosina). Il prodotto deve essere applicato impiegando guanti di lattice e con un leggero massaggio per favorire la penetrazione del farmaco. Una volta che la soluzione è stata assorbita, l'area trattata può essere coperta con una garza e non deve essere lavata per parecchie ore. Per evitare l'essiccamento della cute, a distanza di 2-3 ore dall'applicazione si può usare una crema grassa. Dopo scomparsa delle metastasi, il trattamento deve continuare per almeno 4 settimane. La manipolazione di un farmaco citotossico comporta dei rischi, ragione per cui prima dell'inizio del trattamento le pazienti devono essere accuratamente preparate sull'uso della soluzione di miltefosina, verificando sia il rispetto della dose (un contagocce allegato alla confezione facilita l'operazione) che le modalità di applicazione e monitorando regolarmente il trattamento.

Costo
I 10 ml della soluzione di miltefosina al 6% hanno un costo 113,79 euro e, al dosaggio di 2 gocce/10 cm2 una volta al giorno durante la prima settimana e in seguito 2 volte al giorno, sono sufficienti per trattare una superficie corporea di 40 cm2 per 4 settimane (limite di utilizzo del prodotto).

La miltefosina è il primo trattamento topico palliativo delle metastasi cutanee da carcinoma mammario, a complemento, o in sostituzione quando controindicate o inefficaci, delle terapie abituali (radioterapia, terapia ormonale, citotossica e chirurgica). Il farmaco consente di far regredire la maggior parte delle lesioni nel 25-30% delle pazienti, anche se risulta risolutivo solo in pochi casi. Condizionano favorevolmente la risposta la scarsa profondità delle lesioni (noduli di diametro inferiore ai 2 cm, poco infiltranti) e il concomitante trattamento ormonale. Gli effetti indesiderati locali sono numerosi. L'autoapplicazione rappresenta un fatto positivo per la possibilità di non dipendere da una struttura sanitaria, purché faccia parte di una strategia di preparazione della paziente e di monitoraggio del trattamento.

Bibliografia
1. Gilliland MD et al. The implications of local recurrence of breast cancer as the first site of therapeutic failure. Ann Surg 1983; 197:284-7.
2. Miltex Baxter Oncology. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Giugno 2002.
3. Clive S et al. Miltefosine as a topic treatment for cutaneous metastases in breast cancer. Cancer Chemother Pharmacol 1999; 44 (suppl): S29-30.
4. Terwogt JM et al. Phase II trial of topically applied miltefosine solution in patients with skin-metastatized breast cancer. Br J Cancer 1999; 79:1158-61.
5. Smorenburg CH et al. Phase II study of miltefosine 6% solution as topical treatment skin metastases in breast cancer patients. Anticancer Drugs 2000; 11:825-8.
6. Leonard R et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial of 6% miltefosine solution, a topical chemotherapy in cutaneous metastasis from breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:4150-9.
7. Miltefosine. Rev Prescr 1997; 17:643-5.

Data di redazione 08/2003