MEDICALIZZAZIONE E SOCIETA'

“Una volta i bambini erano indisciplinati, alcuni adulti timidi/chiusi/tristi, e gli uomini pelati portavano il cappello … Oggi potrebbero avere una diagnosi (rispettivamente ADH o disturbo da deficit di attenzione e iperattività, depressione e alopecia androgenetica estrema, NdT) e avere opzioni terapeutiche.” Così scriveva Faith McLellan su Lancet ¹ qualche anno fa (2007) aprendo una serie di articoli dedicata appunto alla medicalizzazione nel 21° secolo.

Le diagnosi cui faceva riferimento sono ottimi esempi di medicalizzazione cui abbiamo assistito in varie forme più o meno pronunciate anche in Europa in questi anni anche se forse hanno avuto un maggiore impatto negli Stati Uniti anche grazie alla pubblicità diretta ai consumatori.

E’ evidente comunque che molti dei supplementi salute dei giornali mostrano questa tendenza, più o meno velata, di enfatizzare patologie e cure promettenti o altamente innovative (?!?) di solito in occasione della commercializzazione di un farmaco o di un importante convegno medico, sponsorizzato in modo cospicuo da una o più industrie produttrici di un farmaco correlato al tema di quel convegno. Viviamo quindi un’epoca di crescente medicalizzazione fatta nel contempo di creazione di aspettative esagerate e irrealistiche e parallelamente di una forte semplificazione del problema per il quale si prospetta la facile equazione farmaco = miglioramento o cura.

Questo approccio semplicistico (o di marketing) è alla base di molto dello scontento nei confronti dell’assistenza sanitaria e più in generale della medicina: pur essendo infatti migliorata la qualità dell’assistenza ed essendo aumentati il numero di trattamenti e opzioni terapeutiche disponibili, i dati disponibili a livello internazionale ci mostrano tassi crescenti di insoddisfazione nei confronti della medicina e della assistenza sanitaria e ciò principalmente a causa del crescente divario tra aspettative di cure e realtà clinica.

Ma che cosa intendiamo per medicalizzazione e quanto è frequente e rilevante come fenomeno? 

Per medicalizzazione si intende (vedi Tabella 1) il rendere alcuni eventi o caratteristiche della nostra vita quotidiana un problema medico o il proporre trattamenti con benefici irrilevanti o supporre benefici in assenza di evidenze o fare diagnosi in eccesso. Si tratta purtroppo di una evenienza sempre più frequente in cui i farmaci vengono utilizzati off-label (ovvero per indicazioni non registrate), o in popolazioni non incluse negli studi clinici o addirittura suggeriti per pazienti pur nella consapevolezza di una totale assenza di benefici. Come si vede, un ampio set di condizioni nelle quali il marketing dell’industria promuove l’uso dei farmaci ben oltre le evidenze e le indicazioni approvate.

 Vale al pena di sottolineare ancora una volta che in conseguenza della promozione di usi off-label sono state recentemente emesse (negli Stati Uniti) multe miliardarie nei confronti di industrie farmaceutiche responsabili di avere sistematicamente cercato di far utilizzare in eccesso i farmaci. Citiamo di seguito i due esempi più recenti e anche eclatanti per dimensioni, in estrema sintesi rispetto a come più diffusamente riportato sul BMJ:

• Una multa di 3 miliardi di dollari (pari a 2,4 miliardi di euro) a GSK nel giugno 2012 ², per la promozione scorretta dell’uso della paroxetina al di sotto dei 18 anni creando pubblicazioni scientifiche “fuorvianti” che ne affermavano l’efficacia in questa popolazione mentre “gli studi dimostravano una mancanza di efficacia”, sull’uso del bupropione per perdere peso, disfunzioni sessuali, ADHD e altri usi off-label, anche attraverso “finti advisory board e programmi ECM” e per non avere riferito i dati sui rischi cardiovascolari del rosiglitazone provenienti dagli studi post-marketing.

• Una multa di 1,6 miliardi di dollari (1,2 miliardi euro) alla Abbott³ nel maggio 2012 per la scorretta promozione dell’acido valproico per incentivarne l’uso, nelle case di riposo, per controllare l’agitazione e l’aggressività negli anziani con schizofrenia e perché vi sono stati pagamenti illegali a medici e farmacisti per favorirne impieghi off-label.

Come si vede la promozione di usi off-label e la falsificazione delle evidenze disponibili rappresentano un potenziale danno alla salute quantificato in cifre molto alte, proporzionali ai guadagni attesi in un intero bilancio annuale. Ricordando che alla fine del 2012 i giornali hanno riportato a titoli cubitali ⁴ la multa record alla British Petroleum (4 miliardi di dollari, quindi di analoghe dimensioni e questo di per sé dovrebbe indurre a una riflessione attenta) per il disastro provocato nel golfo del Messico dalla perdita di petrolio dovuta al danneggiamento della piattaforma Deepwater Horizon nel 2010, viene da chiedersi se l’analogia della multa comminata non dipenda dalla stima dei danni provocati. Forse multe, più limitate, ma personalmente dirette agli amministratori e ai responsabili delle azioni descritte, sarebbero più efficaci e più coerenti con le accuse dimostrate ovvero che gli usi off-label o senza dimostrazioni di beneficio sono sostenuti e organizzati in modo sistematico e dettagliato. Riteniamo quindi come lancio di apertura di questa nuova sezione della rivista che abbia senso illustrare nel dettaglio (con singoli esempi) come si realizza questa progressiva medicalizzazione per mostrare come vi sia una interessante e continua relazione tra contesto sociale, azioni mediche e aspettative dei pazienti. Gli esempi che verranno affrontati di più nel dettaglio nei prossimi numeri sono elencati nella Tabella 2: si tratta sia di farmaci poco o per nulla efficaci in assoluto sia farmaci non efficaci in determinate popolazioni o condizioni, anche se, come si vede, di frequente utilizzo. Ci pare questa una importante distinzione da introdurre sul valore dei farmaci (essenziali alcuni o in alcune condizioni o gruppi di popolazioni, superflui o inutili in altri casi) che ci può consentire di non generare incertezze sul valore di tutti i farmaci e di essere in grado di dare un valore e un ruolo in terapia coerente con i benefici noti e attesi. Dare accesso ai lettori alle migliori evidenze disponibili unitamente a favorire un percorso di lettura critica per rendere tutti maggiormente autonomi nelle scelte di come usare i farmaci disponibili sarà il nostro principale scopo. Infine, in un’ottica di salute pubblica sarebbe importante che ai farmaci imparassimo a dare la rilevanza di “beni sociali”, in quanto strumenti a tutela della salute individuale e pubblica e non semplici entità chimiche o merci/beni coperti (o meno) da brevetto.