Proprietà farmacologicheVersatis è un cerotto di lidocaina al 5% registrato tramite procedura di mutuo riconoscimento nel trattamento della nevralgia post-erpetica (NPH). Il farmaco è disponibile in Inghilterra e in Francia dal 2007 e negli Stati Uniti dal 1999. Ogni cerotto idrogel autoadesivo misura 10 x 14 cm e contiene 700 mg (5% p/p) di lidocaina. A contatto con la cute, la lidocaina diffonde in modo continuo, producendo un effetto analgesico locale. Il meccanismo d’azione è legato alla stabilizzazione delle membrane neuronali che si ritiene determini una down regulation dei canali del sodio e quindi la riduzione del dolore ¹. Dopo l’applicazione contemporanea di 3 cerotti per 12 ore (dose massima raccomandata), solo il 3% circa della dose totale di lidocaina raggiunge la circolazione sistemica ¹. In pazienti con NPH, dopo l’applicazione di 3 cerotti, ripetuta sino ad un anno, la concentrazione ematica di lidocaina è inferiore a 45 ng/ml ¹. La lidocaina in circolo viene rapidamente metabolizzata a livello epatico ed eliminata insieme ai metaboliti con le urine.

Efficacia clinica

Il dolore neuropatico deriva da una eccessiva attivazione delle cellule nervose che mediano la sensazione dolorosa. Nella NPH, la causa è un danno a carico dei neuroni periferici indotto dal virus. In Italia, l’herpes zoster colpisce ogni anno circa 6 persone su 1.000 ². La NPH è una complicanza la cui frequenza aumenta con l’età ed arriva ad interessare il 70% dei pazienti con più di 70 anni ³. Il dolore viene comunemente descritto come urente, lancinante, a fitte, incessante o tipo scossa elettrica e può essere accompagnato da un aumento esagerato della percezione dolorosa in risposta a stimoli cutanei non nocivi (allodinia). Gli antidepressivi triciclici, in particolare l’amitriptilina, sono i farmaci più efficaci nel trattamento della NPH. In Italia, l’AIFA ha esteso l’indicazione dell’amitriptilina al dolore neuropatico, in base alle prove disponibili e all’utilizzo clinico consolidato. Gli anticonvulsivanti gabapentin e pregabalin sono anch’essi raccomandati come prima scelta dalle principali linee guida, ma tale indicazione si basa sui soli dati pubblicati ⁴. I risultati di numerosi studi con esiti negativi non pubblicati hanno ridimensionato il già modesto beneficio clinico dei due farmaci ⁵. Gabapentin dimezza l’intensità del dolore neuropatico nel 15% circa dei pazienti (NNT=6-8) e una percentuale analoga di pazienti manifesta un evento avverso (NNH=8), soprattutto vertigini, sonnolenza e disturbi gastrointestinali, che spesso li induce a sospendere il farmaco. Anziché aumentare gradualmente le dosi sino ad un massimo di 2,4 g/die, come sostenuto in passato, è possibile valutare la responsività del paziente al gabapentin con un test di 2 giorni a basse dosi (100-200 mg 3 volte al giorno): è improbabile che il beneficio terapeutico aumenti con dosi superiori a 900 mg/die ⁶. Efficacia ed effetti indesiderati del pregabalin sono simili a quelli di gabapentin, ad un costo superiore. Gli oppioidi sono di terza scelta. Gli studi randomizzati, controllati, in doppio cieco, pubblicati per intero, che hanno valutato l’efficacia della lidocaina in cerotti sono quattro. I pazienti, in totale 234, oltre al dolore posterpetico, in molti casi presentavano allodinia. Nel primo studio, 35 pazienti hanno completato con sequenza random 4 sessioni della durata di 12 ore ciascuna: in due sessioni sono stati applicati i cerotti di lidocaina al 5%, in una sessione i cerotti placebo e l’ultima è stata dedicata alla sola osservazione⁷. La lidocaina ha attenuato il dolore in misura significativa tra le 4 e le 12 ore; il miglioramento massimo del dolore è stato raggiunto alla 4^a ora per poi ridursi progressivamente. In un altro RCT, cross-over, 32 pazienti selezionati (già responders al farmaco) sono stati trattati col cerotto di lidocaina al 5% o col cerotto placebo per due periodi di 14 giorni ⁸. L’end point primario era rappresentato dal “time to exit”, cioè il momento in cui i pazienti uscivano dallo studio perché il sollievo dal dolore era inferiore di 2 punti su una scala verbale a 6 punti per 2 giorni consecutivi. Il “time to exit” medio è risultato significativamente più alto con la lidocaina: 14 giorni vs. 4 giorni con placebo⁸. Al termine dello studio, 25 pazienti hanno preferito la fase di trattamento con i cerotti di lidocaina, 3 pazienti la fase con i cerotti placebo⁸. Nel terzo studio, 265 pazienti con NPH sono stati trattati in aperto col cerotto di lidocaina al 5% per 8 settimane; 71 responders sono stati randomizzati a continuare il cerotto di lidocaina o a ricevere il cerotto placebo in doppio cieco per 2 settimane ⁹. Nell’analisi “intention to treat”, la sospensione per inefficacia (“time to exit”) è risultata di 13,5 giorni col cerotto di lidocaina e di 9 giorni col cerotto placebo, una differenza che non ha raggiunto la significatività statistica ⁹. La lidocaina si è associata ad un miglioramento delle misure di esito secondarie (allodinia, qualità di vita e del sonno). L’ultimo RCT, in aperto, della durata di 4 settimane, ha confrontato la lidocaina in cerotto (sino a 3 cerotti/die) col pregabalin (sino a 600 mg/die) in pazienti con nevralgia post-erpetica (n=96) e neuropatia diabetica (n=204) ¹⁰. La lidocaina si è dimostrata “non inferiore” al pregabalin nel ridurre il dolore e l’allodinia, con un migliore profilo di tollerabilità (effetti indesiderati 6% vs 41%)¹⁰.

Effetti indesiderati

Il principale evento avverso della lidocaina in cerotti è rappresentato dall'irritazione nella sede di applicazione (da addebitare all’eccipiente glicole propilenico), che ha un'incidenza di circa il 16%¹. Nell’ambito di un programma francese di uso compassionevole, le reazioni avverse cutanee hanno interessato il 2,6% dei 625 pazienti con NPH trattati coi cerotti di lidocaina in media per 2,5 mesi¹¹. Tra i 102 pazienti che hanno partecipato ad una fase di estensione in aperto di uno studio della durata di un anno, il 10% ha sospeso il trattamento per inefficacia e il 9% per la comparsa di effetti indesiderati¹². Gli eventi avversi sistemici sono improbabili dato che le concentrazioni ematiche di lidocaina sono molto basse ¹, da 10 a 20 volte inferiori a quelle minime ottenibili con la lidocaina impiegata come antiaritmico¹³.

Modalità d’impiego

Il cerotto va applicato sull’area dolente, su cute intatta, asciutta e non irritata (dopo la guarigione delle lesioni erpetiche). Prima di rimuovere la pellicola protettiva, se necessario, il cerotto può essere tagliato con le forbici in parti più piccole¹.

Il costo mensile del trattamento con i cerotti di lidocaina al 5 % varia da un minimo di 109 ad un massimo di 328 euro. Un trattamento per via orale con amitriptilina (75 mg/die) ha un costo mensile di 17 euro, con gabapentin (300 mg per 3/die) ha un costo di 32 euro.

Bibliografia
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Data di Redazione 04/2013