Epidemiologia assistenziale della fragilità - complessità delle popolazioni anziane
1. Quadro di riferimento
Un momento di attenzione per provare a spiegare che cosa sta dietro ad un titolo che di fatto riassume e propone un programma:
1. questo contributo apre (in questo senso è Parte I) una rubrica che ha come obiettivo:
- informare su problemi-popolazioni molto concrete ed epidemiologicamente rilevanti;
- formare a riconoscerle-leggerle-adottarle-seguirle attraverso dati che cercano di integrare l’attenzione alle popolazioni con quella alla [possibile] [inevitabile] specificità delle persone.
2. Si propone dunque un percorso, che vorrebbe essere un dialogo, che è insieme di formazione ad una epidemiologia assistenziale, che è componente oggi imprescindibile per una pratica responsabile della presa in carico diagnostico-preventiva-terapeutica, soprattutto dei pazienti cronici/complessi.
3. La popolazione da cui parte questo cammino è quella degli “anziani” ( ≥75 anni), che è stata scelta come terreno di un incontro tra MMG e specialistica, che è molto affermato/auspicato, ma epidemiologicamente invisibile sia nella programmazione che nella valutazione.
2. Struttura di questa parte I
L’obiettivo generale che si vuole raggiungere in questa prima tappa si articola in 5 passaggi che si vorrebbero complementari:
a. dare una prima idea-visibilità complessiva della variabilità delle popolazioni nel loro habitat sanitario (regione ‣ distretto), dove si svolge la loro storia assistenziale (dall’ospedale alla prescrizione (Figure 1 e 2);
b. acquisire l’esistenza ed il potenziale informativo-assistenziale-epidemiologico di due indici di gravità-gravosità clinica [e quindi anche economico-gestionale] (Tabelle 1 e 2);
c. esemplificare la resa informativa (e suggerire le implicazioni assistenziali) di descrivere le tante popolazioni (e la loro storia) che stanno dietro la definizione apparentemente omogenea di “anziani” (Tabella 3);
d. proporre un dizionario minimo di termini che orienti in questo percorso, che vorrebbe anche essere un mini-corso di linguaggio;
e. ricordare - e la sintesi ed il ponte per la Pare II, che ci aspetta al prossimo numero - che le “persone” reali - così comuni e così fragili - sono luogo-tempo-volto dove si misurano la pertinenza e la rilevanza di tutti i termini tecnici e metodologici che sono [tuttavia] necessari per fare dei medici non dei prescrittori - predittori a buon mercato (vedi Editoriale pag. 2), ma dei competenti in dialogo permanente con il diritto di ognuna/o alla variabilità/specificità dei bisogni e delle domande di cura.
a. Per una coscienza della “variabilità” che si esprime fin dagli indicatori più grezzi, nei territori più contigui, all’interno di popolazioni e di contesti assistenziali che si assumono come denominatori-contenitori “omogenei”.
b. E’ possibile – se si ha una progettualità in testa – adottare indicatori che normalmente si utilizzano per “ricerche” ± valutative ma che possano-debbono essere tenuti presenti ed usati anche nell’assistenza, che è il vero (e challenging!) contesto dove il dato “conoscitivo” deve coincidere con quello applicativo. Le definizioni generali di questi indicatori (ICC e DDCI) sono ritrovabili al punto d.
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Charlson Comorbility Index |
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Punteggio |
Patologia |
Codice ICD-9 |
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1 |
Infarto del miocardio Insufficienza cardiaca congestizia Vasculopatia periferica Vasculopatia cerebrale Demenza Malattia polmonare cronica Connettiviti Malattia ulcerosa Malattia epatica lieve |
410,411 398,402,428 440-447 430-433,435 290,291,294 491-493 710,714,725 531-534 571,573 |
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2 |
Emiplegia Malattia renale moderata o severa Diabete Tutti i tumori Leucemia Linfoma |
342,434,436,437 403,404,580-586 250 140-195 204-208 200,202,203 |
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3 |
070,570,572 |
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6 |
Tumori solidi metastatici AIDS |
196-199 042 |
| Drugs Derived Complexity Index | |
| Punteggio | Farmaco/Pattern prescrittivo |
| -1 | Statine |
| 0 | Ipertensione Arteriosa FANS |
| 1 | Antiaritmici Antiaggreganti Anticoagulanti iniettabili Antidepressivi |
| 2 | BPCO Scompenso cardiaco Diabete Immunosoppressori Anticoagulanti orali Antipsicotici |
| 3 | Antineoplastici Antiparkinsoniani Antidemenza |
| 6 | Oppioidi |
Gli oppioidi appaiono essere il migliore predittore del rischio di decesso in relazione al loro frequente utilizzo in pazienti terminali. L’esposizione cronica a farmaci della sfera psico-neurologica risulta assumere un peso rilevante nella definizione del profilo di rischio; tale importanza può essere solo in parte spiegabile con problematiche cliniche di tali pazienti, ma va certamente messa in relazione anche con una maggiore fragilità socio-assistenziale di tali soggetti di cui il farmaco finisce per esserne l’estrinsecazione della presa in carico/percezione del Medico di Medicina Generale. Il presunto potere protettivo delle statine non necessariamente è legato ad una un reale effetto del farmaco nell’aumentare l’aspettativa di vita, ma può essere messa in relazione alla individuazione di una coorte di pazienti più attenti al proprio stato di salute e pertanto più complianti nella terapia preventiva.
c. Le tante popolazioni da “riconoscere” all’interno della popolazione “anziana”, ed i loro indicatori di gravità/gravosità.
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ETÀ 65-74
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ETÀ 75-84
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ETÀ ≥85
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TOT.
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PAZIENTI NON RICOVERATI
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316165 (82.88%)
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193318 (79.07%)
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69277 (84.06%)
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578760 (81.70%)
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ICC 0
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29245 (7.67%)
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17621 (7.21%)
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3839 (4.66%)
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50705 (7.16%)
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ICC 1-2
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22568 (5.92%)
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19762 (8.08%)
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5457 (6.62%)
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47787 (6.75%)
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ICC 3-4
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9359 (2.45%)
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9813 (4.01%)
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2859 (3.47%)
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22031 (3.11%)
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ICC≥5
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4141 (1.09%)
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3990 (1.63%)
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977 (1.19%)
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9108 (1.29%)
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TOT
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381478 (53.85%)
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244504 (34.52%)
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82409 (11.63%)
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708391
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Sono state analizzate le SDO prodotte dal 1/1 al 31/12 di un anno indice, riuscendo ad individuare 129.631 (18.3% della popolazione) soggetti che presentavano almeno un ricovero nel periodo esaminato. In tale coorte è stata calcolato lo score dell’Indice di Comorbilità di Charlson attraverso l’analisi delle diagnosi primarie e secondarie secondo la codifica ICD-9, inducendo una stratificazione della popolazione al baseline in 4 classi. La coorte di 578.760 (81.7%) assistiti che non presentavano alcun ricovero durante il periodo esaminato è stata considerata come classe a se stante non potendone analizzare il profilo di rischio. I pazienti complessi/gravosi al 01/01 erano 9108 (1.29% della popolazione totale), assommando in media a 2-3 assistiti per ognuno dei 3362 medici di medicina generale. La coorte di pazienti fragili però è in continuo aumento in relazione al progressivo invecchiamento della popolazione e del cronicizzarsi della storia naturale delle patologie, infatti i pazienti che presentavano uno score del ICC pari o superiore a 5 raggiungevano già il numero di 19251 alla fine del periodo di osservazione considerato.
Figura 3: Curve di sopravvivenza della popolazione tra 65 e 74 anni stratificata per classi di Indice di Comorbilità di Charlson.
Figura 5: Curve di sopravvivenza della popolazione con 85 o più anni stratificata per classi di Indice di Comorbilità di Charlson.
Come si può osservare dalle curve di Kaplan-Meier, l’Indice di Comorbilità di Charlson risulta efficace nello stratificare il profilo di rischio anche nella classe di pazienti più anziana. Appare interessante inoltre notare che i pazienti con ICC pari a 0 e i pazienti non ricoverati presentano curve di sopravvivenza pressoché sovrapponibili nelle classe di età 65-74 e 75-84 anni, mentre il non essere ricorsi alla ospedalizzazione risulta essere significativamente associata ad un incremento della sopravvivenza tra gli ultra 85enni.
| Punteggio DDCI | 65-74 anni | 75-84 anni | ≥85 anni | TOT. |
| ≤0 | 248863 (65.24%) | 135283 (55.33%) | 34023 (41.29%) | 418169 (59.03%) |
| 1 | 32762 (8.59%) | 38683 (15.82%) | 15567 (18.89%) | 87012 (12.28%) |
| 2 | 54318 (13.24%) | 33348 (13.64%) | 15045 (18.26%) | 102711 (14.50%) |
| 3 | 21131 (5.54%) | 18872 (7.72%) | 9898 (12.01%) | 49901 (7.04%) |
| 4 | 12209 (3.20%) | 10224 (4.18%) | 5097 (6.19%) | 27530 (3.89%) |
| ≥5 | 12195 (3.20%) | 8094 (3.31%) | 2779 (3.37%) | 23068 (3.26%) |
| TOT. | 381478 | 244504 | 82409 | 708391 |
Per caratterizzare il profilo di salute della popolazione anziana che, non presentando un ricovero ospedaliero nel corso dell’anno indice, non era stato possibile stratificare attraverso l’Indice di Comorbilità di Charlson (578˙760 soggetti), è stato applicato l’Indice di Complessità derivato dall’esposizione cronica a farmaci (DDCI) all’intera popolazione anziana residente (N° 708.391). Infatti il modello universalistico di assistenza del SSN italiano garantisce parità e gratuità di accesso ai farmaci, consentendo di caratterizzare il profilo di rischio dell’intera popolazione attraverso l’utilizzo del farmaco come tracciante/espressione di un bisogno di assistenza. In quest’ottica, al di là del concetto di compliance ed aderenza terapeutica, l’intenzione al trattamento farmacologico da parte del Medico di Medicina Generale è l’espressione della presa in carico non solo di una patologia organica, ma anche di una carenza/disagio socio-assistenziale (come nel caso degli antidepressivi o degli antipsicotici, largamente utilizzati nella popolazione anziana anche al di là delle indicazioni della buona pratica clinica).
Il DDCI presenta una capacità di stratificazione paragonabile a quella dell’Indice di Charlson e parimenti efficace anche nella classe di età più avanzata. Inoltre la capacità predittiva nel lungo termine appare superiore rispetto a quella dell’ICC e, soprattutto negli ultra 85enni, appare estremamente efficace nell’individuare la popolazione a basso rischio.
d. Per un mini-dizionario. (vedi box a destra)
e. “Il caso” è sempre il punto di partenza, di arrivo, e la misura della qualità, e dell’incertezza (vedi box a destra)
3. Anteprima della Parte II come conclusione-apertura.
Per coloro che non si sono [troppo] scoraggiati in questi esercizi di riconoscimento-apprendimento di uno sguardo articolato sulla inevitabile-gestibile complessita’ dell’eta’ anziana, ecco l’indice dei contenuti:
1. Per un uso personalizzato — gestionale e assistenziale — degli indicatori nella pratica di medicina generale.
2. Come usare gli end-point dei trial in una logica di “efficacia trasferibile” e/o di rischio evitabile per sviluppare una continuità- collaborazione tra MMG e specialisti.
3. Il DDCI come guida ad una gestione intelligente-leggera-vigilante delle terapie — o delle persone? — complesse.
Data di Redazione 04/2013