Triturazione di compresse e apertura di capsule
Alcuni pazienti, soprattutto anziani, non riescono ad assumere compresse o capsule di grosse dimensioni per patologie o problemi che interferiscono con la deglutizione, come la demenza, il morbo di Parkinson, la xerostomia (riduzione della produzione di saliva), la disfagia e altre alterazioni neurologiche.1-11 I bambini in particolare hanno difficoltà a deglutire i farmaci.12 Questo problema è anche una delle cause di inefficacia dei trattamenti, perché alcune dosi di farmaco non vengono assunte e c’è il rischio di aspirazione.7,13-14 Sia gli operatori sanitari che i caregiver, per ovviare a questo problema, sminuzzano le compresse o aprono le capsule: quali possono essere le conseguenze per pazienti, operatori sanitari e caregiver? Cosa si può fare quando non si riesce a somministrare un farmaco? E’ stata fatta una revisione delle principali prove disponibili usando la metodologia standard di Prescrire, escludendo i pazienti con sondino naso gastrico.
Attenzione alle alterazioni dell’assorbimento e alle sue conseguenze
Molte forme farmaceutiche, con proprietà diverse, sono destinate alla somministrazione orale: sminuzzare una compressa o aprire una capsula altera la forma farmaceutica, e quindi la concentrazione e la velocità di assorbimento.1,7,16-18 In alcune situazioni questo può portare a sovradosaggio, in altre a sottodosaggio.
Farmaci con un basso indice terapeutico: sovradosaggio
Il sovradosaggio è pericoloso in particolare per i farmaci con un basso indice terapeutico, cioè quando le concentrazioni plasmatiche efficaci sono vicine a quelle tossiche. Una piccola differenza nelle concentrazioni plasmatiche può talvolta provocare gravi reazioni avverse.19 E’ il caso di prodotti che contengono carbamazepina, digossina, litio, teofillina, fenitoina, fenobarbital, e anche altri farmaci. Ad esempio frantumare le compresse di digossina, un antiaritmico che riduce la frequenza cardiaca, espone il paziente al rischio di aritmie.13-14, 20 Aprire la capsula di un anticoagulante orale, il dabigatran, aumenta la biodisponibilità del farmaco del 75%, pertanto espone al rischio di emorragie. E’ importante informare paziente e operatori di questo pericolo, e assicurarsi che sappiano che le capsule che contengono questo farmaco non vanno mai masticate o aperte.7,21
Formulazioni a rilascio modificato: sovradosaggi talvolta fatali
Quando una formulazione a dosaggio modificato viene frantumata o aperta, il principio attivo non viene più rilasciato ed assorbito gradualmente, risultando in un sovradosaggio.18, 22 E’ stato ad esempio segnalato il caso di una persona di 70 anni con problemi di deglutizione è andata in depressione respiratoria e coma dopo aver assunto una compressa triturata di ossicodone a rilascio prolungato,23-25. Sono stati riportati ipotensione e svenimenti in pazienti che assumevano compresse a lento rilascio frantumate di alfa-1 bloccanti prazosina e alfuzosina e ipoglicemia con la compressa frantumata a lento rilascio di glicazide (solfanilurea).26-29 Una paziente anziana che dopo aver masticato una compressa a lento rilascio di diltiazem perché era troppo grossa e non riusciva a deglutirla, ha manifestato rapidamente vertigini, debolezza, confusione e bradicardia. La forma a lento rilascio è stata sostituita quindi con una a rilascio immediato, più facile da deglutire. Mesi dopo, avendo dimenticato l’episodio, il medico le ha nuovamente prescritto il diltiazem a rilascio prolungato, che le è stato venduto da un farmacista che non la conosceva. La paziente ha continuato a masticare le capsule ed è morta dopo tre settimane.7, 30 Una donna di 38 anni in trattamento con labetanolo, nifedipina a lento rilascio e idralazina, è stata ricoverata in ospedale in insufficienza respiratoria per edema polmonare e polmonite. I farmaci che assumeva erano tutti stati frantumati prima della somministrazione. La paziente ha avuto bradicardia ed arresto cardiaco. E’ stata rianimata ma il giorno successivo il labetanolo (ad una dose ridotta) e le compresse a lento rilascio di nifedipina sono state nuovamente triturate per la somministrazione: la paziente ha avuto grave bradicardia ed ipotensione ed è deceduta.31
Distruzione del rivestimento gastroresistente: sottodosaggio
Le compresse con rivestimento gastroresistente o le capsule che contengono granuli gastroresistenti rilasciano il principio attivo dopo il passaggio dallo stomaco, per proteggerlo dall’aggressione degli acidi gastrici. Quando il rivestimento viene distrutto frantumando la compressa, è molto verosimile che si verifichi un sottodosaggio del farmaco, ad esempio con le compresse gastroresistenti di sulfasalazina, bisacodile o degli inibitori della pompa protonica.18-19, 32-34
Ulcerazioni della mucosa, sapore amaro
Frantumare le compresse o aprire le capsule può provocare ulcerazioni orali o gastrointestinali per il contatto con il principio attivo.18, 23-24 Ad esempio sono state segnalate ulcerazioni della bocca e necrosi dopo la somministrazione di compresse triturate di solfato di ferro.1 Sono state segnalate ulcerazioni della bocca anche in pazienti che hanno succhiato compresse di bifosfonato o le hanno sciolte in bocca.35 A volte le compresse vengono rivestite per nascondere il sapore, ad esempio il gusto amaro: quando triturate e mescolate agli alimenti, danno un sapore cattivo che ne rende difficile il consumo.7, 36-37
Errori, dosi diverse e decomposizione
Frantumare le compresse o aprire le capsule rende il farmaco non identificabile e può portare alla somministrazione di dosi incomplete o alla somministrazione di un principio attivo degradato per il contatto con la luce o l’umidità.
Farmaci non identificabili
Una volta polverizzato il farmaco in un mortaio è impossibile identificarlo, soprattutto se vengono triturati insieme più farmaci, ed aumenta il rischio di somministrazione al paziente sbagliato.8, 13 I pazienti anziani che assumono più farmaci sono quindi più a rischio.38 Un ospite di una RSA è stato ricoverato d’urgenza, e la persona che gli sedeva accanto durante il pasto ha avuto un’emorragia perché si è verificato più volte lo scambio del dessert in cui era stato camuffato il farmaco.39
Dosi incomplete
Alcuni studi sui bambini hanno dimostrato che dopo la suddivisione delle compresse vengono somministrate dosi più basse40 perché parti del farmaco rimangono nel contenitore in cui è stato frantumato: più sono ruvide, più farmaco trattengono.8 Anche mescolare il farmaco triturato al cibo riduce la quantità di farmaco assorbito: è più probabile che le conseguenze cliniche si manifestino con i farmaci a basso indice terapeutico.8. 19
Usare lo stesso mortaio per più pazienti: rischio di contaminazione
Se si usa lo stesso pestello o mortaio per più pazienti e non lo si pulisce dopo ogni triturazione, si rischia di somministrare particelle di farmaci di altri pazienti.8
Esposizione alla luce, all’umidità e degradazione del principio attivo
Alcuni principi attivi sono sensibili alla luce o all’umidità, ad esempio la furosemide, la midorina, e la nifedipina.41-43 Tagliare una compressa diversi giorni prima può avere lo stesso effetto.14 Se la capsula viene aperta o il farmaco triturato e miscelato con alimenti o liquidi, va assunto subito, prima che il principio attivo si degradi.8
Incompatibilità fisico-chimiche
Frantumare assieme più farmaci porta a contatto i principi attivi e si conosce poco sulle conseguenze per il paziente delle incompatibilità fisico-chimiche.7-8 Alcuni farmaci sono formulati con strati diversi per separare principi attivi e componenti incompatibili tra loro o per fare in modo che vengano rilasciati in sequenza (ad esempio la forma a lento rilascio dell’alfuzosina).14, 19, 44 Esposizione degli operatori al contatto con il farmaco Frantumare compresse o aprire capsule espone al contatto con il principio attivo che contengono.
Allergie da contatto
Sono stati riportati casi di allergia da contatto su viso, collo e mani negli operatori che frantumavano i farmaci e quindi ripetutamente esposti a particelle di donezepil (usato per l’Alzheimer), piroxicam (un FANS) o tetrazepam (una benzodiazepina).45-48 Una donna ha sviluppato una grave allergia da contatto dopo aver triturato compresse di azathioprina (un immunosoppressore), per suo figlio con la leucemia, che non riusciva a deglutirle.49-50
Farmaci citotossici: cancerogenicità e teratogenicità
Rompere una compressa o una capsula di un farmaco citotossico espone la persona che lo fa e quelle intorno a particelle di farmaco ed ai suoi effetti citotossici e teratogeni.16, 40, 48, 51-53 E’ importante informare operatori sanitari, pazienti e familiari di questo rischio e adottare misure per prevenire il contatto cutaneo indossando guanti e mascherina.54-57
Altri effetti teratogeni e citotossici
L’esposizione a particelle di farmaci teratogeni durante la gravidanza può avere effetti negativi sul feto. Ad esempio il vasodilatatore bosentan, usato per trattare l’ipertensione polmonare e l’inibitore della sintesi della glucosilceramide, miglustat, sono teratogeni.58-60Il foglietto illustrativo della finasteride, un inibitore della alfa-riduttasi, avverte che le donne in gravidanza non devono entrare in contatto con il farmaco: il rivestimento ha proprio l’obiettivo di evitare contatto e assorbimento cutaneo. La finasteride può provocare nel feto anomalie dei genitali esterni.61-62
E ancora. Un uomo ha consultato un oftalmologo per una dilatazione fissa della pupilla, problema per cui aveva già eseguito numerosi esami quali risonanza magnetica e angiografia cerebrale. Solo dopo si è scoperto che aveva frantumato una compressa di alimemazina per un parente, poco prima di mettersi le lenti a contatto: le particelle dell’antimuscarinico sulle dita avevano contaminato la lente.63
Come decidere se frantumare o meno una compressa o aprire una capsula
Il farmaco è davvero necessario? Si deve valutare il rapporto rischio beneficio e valutare l’effettiva necessità del farmaco.
Usare una via o una forma diversa. Se il trattamento con quel principio attivo è giustificato ma il paziente ha difficoltà a deglutire occorre valutate se è possibile la somministrazione per via transdermica, rettale o parenterale. Quando il rischio di aspirazione accidentale è basso si può usare una differente forma orale (liquida, effervescente, orodispersibile, in sospensione) La via sublinguale talvolta è utile ma ha altri svantaggi che vanno presi in esame. 7-8, 64-65
Usare un farmaco simile. Si devono valutare, quando possibile, altri farmaci appartenenti alla stessa classe, disponibili in una forma farmaceutica diversa.7, 29, 51
Fonti di informazione. Alcune informazioni sui rischi legati alla frantumazione di compresse o all’apertura di capsule si possono trovare nei foglietti illustrativi, nelle indicazioni delle ditte farmaceutiche, nelle schede tecniche, nelle pubblicazioni, anche se talvolta le informazioni fornite sono contrastanti. Le schede tecniche del farmaco danno qualche volta indicazioni su come somministrare una compressa frantumata o una capsula aperta, ad esempio con quali liquidi o alimenti, e a quale temperatura.66 Ad esempio la scheda tecnica francese dell’idrossiurea (un citotossico) dice che la capsula si può aprire e il contenuto va assunto con acqua; la scheda tecnica europea della compressa dello stesso farmaco suggerisce di farla sciogliere in acqua prima di miscelarla ad altri liquidi. Queste due modalità espongono al rischio di contatto con particelle citotossiche.54-55 In Francia, i centri regionali Omedit, che forniscono indicazioni sull’uso dei farmaci, forniscono indicazioni, liberamente accessibili online, e sostenute da dati pubblicati, sulla possibilità o meno e sui rischi di frantumare compresse o aprire capsule. Nel 2012, il National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) statunitense ha pubblicato un elenco di farmaci teratogeni e cancerogeni che mettono a rischio di tossicità acuta e cronica gli operatori che frantumano le capsule o aprono le compresse.53
In pratica
Le conseguenze della frantumazione di capsule e compresse sono in genere poco documentate e il profilo beneficio/rischio di un farmaco somministrato in questo modo è incerto, quindi prima di farlo è utile porsi alcune domande (Riquadro 1). Se non si trovano alternative, si deve segnalare il motivo in cartella per informare gli altri operatori, ed è importante monitorare l’efficacia del farmaco e segnalare gli eventi avversi per modificare, eventualmente, il trattamento.