I problemi con le terapie in RSA
Introduzione
Si continua in questo contributo il percorso, iniziato nei numeri 1 e 2 2015 di IsF1-2 di riflessione sui problemi legati alle terapia nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) ed in particolare negli ospiti affetti da demenza. Il percorso si era aperto affidando ad un’epidemiologia qualitativa e multicentrica, basata su un caso percepito come sentinella di domande aperte senza risposta, praticabile secondo criteri ben definiti e valutabili, la funzione di un quadro di riferimento per la generazione integrata di proposte di aggiornamento e di ipotesi-necessità di ricerca. L’obiettivo di fondo più generale di un approccio di questo tipo era duplice:
• togliere la realtà della RSA dal ruolo di luogo di recettore passivo di raccomandazioni senza chiare radici EBM;
• immaginare-testare uno strumento di comunicazioneconfronto tra varie istituzioni, per abituarsi a dare alle popolazioni delle RSA (e ai loro operatori) una cultura normalmente in rete, delle pratiche.
Metodi
Per dare continuità al percorso di riflessione iniziato con la partecipazione di un gruppo di infermieri che lavorano in RSA e assistono persone con demenza, ai focus group di raccolta dei problemi legati alle terapie2 e alla raccolta dati di situazioni problematiche legate alla somministrazione di farmaci in RSA2 , è stato inviato via mail un questionario allo stesso gruppo di infermieri. Nel questionario venivano descritte alcune situazioni e posti dei quesiti aperti per indagare in particolare la frequenza di alcune situazioni problematiche segnalate (somministrazione di insulina dopo i pasti, difficoltà ad instillare colliri) e il numero di persone per cui era necessario triturare le terapie (vedi Riquadro). È stato dato un tempo di risposta di 10 giorni.
Riquadro: "Il questionario e le domande"
Situazione 1.
Emilio, 84 anni affetto da demenza, è diabetico e insulino-dipendente. Oggi è particolarmente agitato e combattivo, ha già rifiutato la colazione. Gli viene somministrata insulina pronta due volte al giorno. Talvolta capita che l’ospite rifiuti il pasto e non si vuole correre il rischio di un’ipoglicemia. L’infermiera di turno decide di somministrare l’insulina dopo il pasto, se lo consuma, altrimenti la dose verrà omessa. Spesso non è possibile valutare la glicemia con gli stick.
• Numero di ospiti residenti e numero in terapia con insulina
• Frequenza con cui si è verificata una situazione sovrapponibile a quella riportata sopra nella settimana precedente
• Comportamenti adottati
Situazione 2.
Mario ha 79 anni, dopo un ictus ha problemi di deglutizione, peggiorati da una forma di demenza non ancora in fase avanzata: riesce a deglutire i cibi solidi ma ovviamente è un problema fargli assumere la terapia per os. I farmaci vengono quindi triturati e mescolati a volte agli alimenti, altre al gel.
• Numero di ospiti residenti e numero per cui sono state triturate le terapie nel turno di lavoro Mario ha in terapia bisoprololo, il cui gusto non è gradevole anche nel cibo, pertanto dopo aver assaggiato un boccone, rifiuta di mangiare.
• Quante volte si è verificata una situazione simile a quella descritta nella settimana precedente
• Comportamenti adottati
• Quali farmaci hanno un sapore sgradevole
Situazione 3.
Mario ha in terapia anche un collirio a base di metoprololo. Un pò a causa dei problemi di comprensione, un pò perché una volta ha subito un piccolo trauma durante la somministrazione del collirio, spesso chiude gli occhi quando l’infermiera si avvicina per somministrarglielo, e più di qualche volta la terapia non viene somministrata.
• Numero di ospiti che hanno in terapia un collirio e con problemi nell’instillazione
È stato chiesto inoltre di segnalare problemi e situazioni comuni nella somministrazione della terapia
La terapia con insulina. Sono in terapia con insulina 91 ospiti (7%) con una certa variabilità tra sedi e nuclei: da nessuno in 4 nuclei fino ad un massimo del 13,6%. In 11/17 nuclei in cui ci sono ospiti in terapia con insulina, si verificano quasi quotidianamente situazioni simili a quella descritta, per uno o più ospiti; nell’incertezza, per evitare crisi ipoglicemiche, la terapia viene in genere somministrata dopo il pasto ma a volte l’ospite rifiuta anche di mangiare. I comportamenti adottati sono la segnalazione in cartella e il monitoraggio della glicemia con stick glicemici (6 RSA); la somministrazione di una dose minore di insulina se l’ospite non si alimenta (3 RSA) (solo in una RSA vengono utilizzati schemi di riferimento per modificare il dosaggio di insulina in base ai valori glicemici); in due RSA vengono utilizzati protocolli per la gestione di queste situazioni. Ad esempio, se l’ospite non si alimenta ma i valori dell'emoglucotest (HGT) sono nei limiti non viene somministrata l’insulina; se i valori di HGT sono oltre i range si somministra la dose di insulina e si tiene monitorata la glicemia.
La triturazione dei farmaci. Per 406/1300 residenti (31,2%) le terapie vengono triturate: la percentuale di ospiti per nucleo con problemi di deglutizione e che non riescono a deglutire le terapie per os oscilla dal 10% al 73,6%. Il rifiuto di alimenti o bevande ai quali sono stati miscelati i farmaci è stato segnalato in 19/21 nuclei con frequenze variabili, da 1-3 volte nella settimana precedente a tutti i giorni. Secondo gli infermieri, molti farmaci hanno un sapore sgradevole (vedi tabella). Sono state riportate le modalità di somministrazione delle terapie triturate: i farmaci triturati vengono somministrati in vario modo, cercando di dare priorità a quelli veramente indispensabili, e miscelandoli ad alimenti graditi. Nella maggior parte delle RSA però si cerca di non miscelarli mai nel pasto ma con acqua e zucchero, marmellate, yogurt, budini, formaggi spalmabili, succo di frutta addensato, miele o gelato; capita però che a volte non si riesca a far assumente la terapia o che parte dei farmaci miscelati ad esempio a bevande, rimangano in fondo al bicchiere.
La somministrazione dei colliri. I problemi con la somministrazione di colliri, che erano stati segnalati nei focus group2sono meno frequenti: sono stati segnalati casi in 15 nuclei su 21 con un numero di ospiti con problemi di somministrazione che oscilla da 1 fino a 10 per reparto (mediana 2).
Altri problemi legati alla somministrazione delle terapie. Sono stati segnalati numerosi problemi legati alla somministrazione delle terapie. Alcuni segnalano problemi affrontati nel precedente contributo (la difficoltà a rispettare gli orari per la durata della terapia e i ritmi di vita degli ospiti; il rifiuto della terapia e l’impossibilità a somministrare i farmaci prescritti; la somministrazione dei colliri, degli aereosol, la necessità di dover triturare le terapie ad un numero elevato di ospiti)2 . Sono stati segnalati problemi legati a farmaci specifici: ad esempio alcuni lassativi vanno diluiti in quantità di liquidi elevate, e questo ne rende difficile l’assunzione, non solo per i pazienti con problemi di deglutizione. La somministrazione delle terapie alle persone con demenza richiede molta attenzione e strategie specifiche: ad esempio alcuni ospiti gettano via le terapie sostenendo di averle assunte, o le richiedono una seconda volta sostenendo erroneamente di non averle assunte, e questo in alcuni casi può generare perdita di fiducia da parte dei familiari nei confronti degli infermieri. Sono stati segnalati in 3 casi problemi legati all’ostruzione della PEG, in particolare quando vengono somministrati più di 4-5 farmaci tritati al giorno; la difficoltà a gestire la terapia anticoagulante (per i controlli necessari) nelle persone con demenza; la terapia con repaglinide, che andrebbe somministrata 15 minuti prima del pasto, con controlli periodici di glicemia e glicosuria per ottimizzare la dose.
Commento
I problemi emersi sono numerosi, eterogenei, alcuni senza risposta. In una giornata, con un impegno limitato, è stato possibile raccogliere informazioni che possono fornire spunti di riflessione per prossimi aggiornamenti, ma anche per strategie di monitoraggio dei problemi, e di raccolta dati in generale in questi contesti. Dove possibile, i problemi legati alla somministrazione post prandiale di insulina, si potrebbero ovviare in parte con la scelta di analoghi rapidi di ultima generazione, che hanno una biodisponibilità immediata che è molto simile al picco fisiologico di insulina che si verifica con il pasto, e possono essere somministrati durante, prima o subito dopo i pasti, evitando in questo modo problemi legati al rifiuto del pasto, alla consumazione di un minor quantitativo di alimenti per problemi del paziente, vomito, etc 3 . Questi analoghi non hanno necessariamente un costo maggiore rispetto alle insuline tradizionali4 e potrebbero essere impiegati negli ospiti nei quali la somministrazione di insulina è complessa per i problemi comportamentali in occasione del pasto. Sarebbe utile mettere a confronto i protocolli utilizzati nelle RSA per la gestione della terapia insulinica e dei controlli glicemici quando l'ospite non assume il pasto. La triturazione dei farmaci è un tema rilevante, tanto da trovare spazio in numerose riviste importanti, compreso un contributo recente su Prescrire International5 , la cui traduzione integrale può essere letta sul sito di IsF. I dati riportati meritano però alcune riflessioni. Il numero di pazienti a cui i farmaci devono essere somministrati in forma triturata è davvero elevato, e questo dato era stato segnalato anche in precedenti lavori italiani6 , ma il problema è presente anche in altri contesti7,8 , tanto che sono state formulate, in particolare per i pazienti psichiatrici, linee guida ad hoc9 . Per un elenco dei farmaci che non devono essere triturati e delle formulazioni alternative si rimanda al contributo di Boeri et al6 . Il problema è presente in tutti i contesti dove sono ricoverate persone con demenza tanto che si è cercato di capire come risolvere in modo gestibile e corretto il problema, ad esempio studiando la velocità di scioglimento e biodisponibilità di alcuni farmaci (amlodipina, atenololo, carbamazepina e warfarina) con le sostanze più usate in pratica quali acqua, succo di arancia, miele, yogurt, marmellata di fragole ed acqua addensata con diversi tipi di addensanti disponibili in commercio10 . Ad esempio, l’atenololo può essere mescolato senza problemi con i diversi tipi di liquidi, mentre l’assorbimento dell’amlodipina viene ritardato se mescolata alla marmellata10 . La somministrazione di 4 farmaci triturati, con acqua addensata ritarda notevolmente, in vitro, lo scioglimento del farmaco e la sua liberazione. L’alimento più adeguato sembra essere lo yogurt10 . I farmaci dovrebbero essere somministrati separatamente5 , ma vengono invece mescolati e somministrati assieme. Non va trascurato il problema del sapore, studiato in particolare nei bambini11 , ma in modo specifico per la somministrazione di farmaci triturati12 . Ad esempio 16 volontari sani hanno assaggiato, in cieco, i 10 farmaci più somministrati in un gruppo di 596 RSA di un’agenzia che opera a livello internazionale miscelati in 100 ml di gel alla fragola o succo di mela: dovevano assegnare un punteggio da 0 (gusto pessimo) a 10 (ottimo), e descrivere il gusto (se dolce, salato amaro etc.). I farmaci testati erano: zopiclone, paracetamolo, alprazolam, furosemide, levotiroxina, memantina, ramipril, oxazepram, donezepil, clopidogrel, (i primi 6 anche miscelati tutti insieme). Lo zopiclone triturato aveva un sapore molto amaro e persistente, come anche il clopidogrel, e il paracetamolo; la combinazione dei 6 farmaci ha ricevuto la valutazione peggiore. Medici e farmacisti non sempre conoscono le difficoltà di somministrazione dei farmaci nelle persone con demenza: sarebbe importante rivedere le terapie in tutti gli ospiti, ma in questi in particolare. Succhi o gelatine riescono a camuffare il sapore dei farmaci; l’uso dello zucchero va però limitato nelle persone diabetiche. Alcune raccomandazioni sono ovvie, ad esempio diluire il farmaco in un cucchiaino di miele o marmellata quando possibile, invece che in molto liquido, ed evitare di miscelarlo agli alimenti per evitare il rifiuto del pasto. Lo chef che aveva partecipato allo studio citato sopra suggeriva di far masticare un pezzo di mela verde o della mollica di pane per ridurre il gusto amaro in bocca, e non far bere acqua che invece lo aumenta10 , ma questo ovviamente non è possibile nei disfagici. L’ostruzione dei sondini, in particolare quando vengono somministrati farmaci è un problema frequente, tanto che sono state studiate strategie per cercare di evitarla, oltre che proporre raccomandazioni specifiche interdisciplinari13 .
Conclusioni
Pratiche a rischio quali la triturazione dei farmaci vengono utilizzate nelle RSA. Numerosi problemi legati alla somministrazione dei farmaci richiedono una maggiore consapevolezza da parte di infermieri, medici ed altri operatori. Su molti aspetti esiste ancora poca ricerca e sarebbe utile continuare esercizi come quello proposto in questo contributo per creare agende di aggiornamento e dare visibilità ai problemi incontrati nel quotidiano.