Indicazioni approvate: Terapia sostitutiva nell'ipogonadismo primario e secondario, congenito o acquisito.
Proprietà farmacologiche
Nei pazienti affetti da ipogonadismo, con la terapia sostitutiva con testosterone si cerca di raggiungere livelli parafisiologici dell'ormone, evitando nel contempo il sovradosaggio. Il testosterone dovrebbe ripristinare (o far sviluppare) i caratteri sessuali secondari, mantenere la massa ossea (con un parziale recupero in caso di ipogonadismo secondario), aumentare la massa muscolare e la libido, migliorare il benessere del paziente.
Le vie di somministrazione esistenti
Il testosterone può essere somministrato per via orale sotto forma di testosterone undecanoato, per via intramuscolare sotto forma di enantato o propionato ed anche per via transdermica come tale, non salificato.
Assunto per via orale, il testosterone undecanoato (es. Andriol) viene convertito a testosterone dopo essere stato idrolizzato nell'organismo. Prima di raggiungere il circolo sistemico viene ampiamente metabolizzato dal fegato. Dopo 5 ore dalla somministrazione si ottiene un picco plasmatico di testosterone, di breve durata, soggetto a consistente variabilità interindividuale. Il dosaggio raccomandato dalla ditta produttrice è di 120-160 mg al giorno per le prime 2-3 settimane in 3-4 somministrazioni, passando ad un dosaggio di mantenimento di 40-120 mg al giorno. Le preparazioni di testosterone C-17 metilato (metiltestosterone, es. Testovis) vanno incontro ad una minore metabolizzazione e hanno una emivita più lunga, ma sono state messe in relazione ad un aumentato rischio di danni epatici.
Per somministrazione intramuscolare sono disponibili le fiale di testosterone enantato (es. Testo Enant), propionato (es. Testovis) o esteri enantico e propionico (es. Testoviron Depot). L'inconveniente principale che si incontra con gli esteri del testosterone a lunga durata d'azione è la presenza di concentrazioni sieriche elevate per alcuni giorni iniziali e al di sotto della norma nel periodo che precede la dose successiva. Le miscele di esteri a breve e a lunga durata d'azione [propionato, fenilpropionato, isocaproato e decanoato (es. Sustanon)] che dovrebbero garantire un profilo più fisiologico dei livelli di testosterone, in realtà aumentano il picco di testosterone che compare entro poco tempo dalla iniezione e si dimostrano poco adatte all'impiego nella terapia ormonale sostitutiva. Il testosterone enantato viene impiegato al dosaggio di 250 mg ogni 3-4 settimane nelle fasi iniziali, proseguendo con un dosaggio di mantenimento di 250 mg ogni 3-6 settimane. Nel 7% dei pazienti le iniezioni provocano dolore locale e nel 15% causano ecchimosi e sanguinamenti. Causano inoltre grandi fluttuazioni dell'umore e della libido. Fra gli effetti indesiderati poco comuni vengono segnalati accessi di tosse e lipotimie (forse dovuti a microembolizzazione oleosa) o reazioni allergiche da imputare con ogni probabilità al veicolo utilizzato per l'iniezione.
La via transdermica
I sistemi transdermici contengono 12,2 mg di testosterone in una base alcolica e rilasciano 2,5 mg di testosterone nelle 24 ore. Nelle 24 ore, il profilo dei livelli plasmatici di testosterone si avvicina di più a quello fisiologico rispetto alla somministrazione intramuscolare, ma non è chiaro se questo si traduce o meno in un beneficio clinico.
In 6 uomini ipogonadici i sistemi transdermici hanno prodotto livelli di testosterone nell'ambito della normalità per 24 ore. L'uso dei cerotti è stato associato ad un miglioramento della libido e della potenza sessuale in 34 pazienti trattati per 1 anno. In 18 pazienti con infezione da HIV e con ridotte concentrazioni sieriche di testosterone, il trattamento transdermico per 3 mesi ha comportato un aumento della massa magra e una contemporanea diminuzione della massa grassa, insieme ad un miglioramento dell'ematocrito.
Effetti indesiderati
Il 10% circa dei pazienti manifesta reazioni cutanee nella sede di applicazione del cerotto che vanno da un banale eritema a reazioni allergiche più gravi o ad eruzioni con vescicole che possono provocare l'interruzione del trattamento. La causa è da individuare nella sostanza adesiva o nel veicolo alcolico.
Come osservato con altre preparazioni a base di testosterone, livelli dell'ormone al di sopra della norma possono aggravare una insufficienza cardiaca latente o conclamata, stimolare l'appetito, causare un aumento di peso, ritenzione di sodio e di acqua, priapismo, oligospermia e diminuzione del volume dell'eiaculato, policitemia (soprattutto negli anziani) e aumento dei lipidi plasmatici.
Controindicazioni
L'impiego del testosterone è controindicato nei pazienti con carcinoma prostatico o della mammella.
Dosaggio e modalità di somministrazione
Il dosaggio deve essere adattato al fine di assicurare livelli di testosterone che si collochino nella media del range di normalità. La dose può variare da 1 a 3 cerotti al giorno in base alla concentrazioni sieriche di testosterone misurate la mattina successiva all'applicazione. Una volta che siano stati raggiunti stabilmente livelli fisiologici di testosterone, i controlli possono essere effettuati ogni 6 mesi. La dose abituale giornaliera è di 2 cerotti da 2,5 mg da applicare la sera (verso le 22) in un'area pulita e asciutta della cute della schiena, dell'addome, del braccio o delle cosce, utilizzando zone diverse ogni giorno. Va evitata l'applicazione su prominenze ossee o zone sottoposte a pressione prolungata durante il sonno o in posizione seduta (gran trocantere del femore e tuberosità ischiale, regione deltoide del braccio), o sullo scroto.
Costo
Il trattamento della durata di un mese con i cerotti transdermici (al dosaggio di 5mg/die) ha un costo di circa 92,64 euro (a totale carico del paziente). Un analogo trattamento con le compresse (120 mg/die) ha un costo di 31,77 euro (a carico del SSN), con le fiale (250 mg di testosterone enantato/3 settimane) poco più di 2,22 euro (a carico del SSN).
Nell'ipogonadismo maschile, la terapia ormonale sostitutiva con testosterone può essere attuata per via orale, intramuscolare o transdermica. Nella scelta della preparazione da utilizzare risulta determinante la preferenza del paziente. Le compresse devono essere assunte mediamente 3 volte al giorno e sono soggette a marcate variazioni inter- e intraindividuali nei livelli plasmatici di testosterone che le rendono poco maneggevoli. Le fiale intramuscolari richiedono una iniezione ogni 3 settimane, possono essere dolorose e comportare fluttuazioni dei livelli ematici di testosterone, ma hanno un costo molto contenuto. I cerotti transdermici con ogni probabilità assicurano un profilo di concentrazioni sieriche di testosterone più vicino a quello fisiologico. Provocano spesso reazioni eritematose locali che talora inducono il paziente a sospendere il trattamento e sono molto costosi (non sono a carico del SSN).
Bibliografia 1. Terapia sostitutiva con testosterone nell'uomo. Drug and Therapeutics Bulletin 1999; 8:3-6. 2. Arver S al. Improvement of sexual function in testosterone deficient men treated for 1 year with a permeation enhanced testosterone transdermal system. J Urol 1996; 155:1604-6. 3. Meikle AW et al. Enhanced transdermal delivery of testosterone across nonscrotal skin produces physiological concentration of testosterone and its metabolites in hypogonadal men. J ClinEndocrinol Metab 1992; 74:623-8. 4. Bhasin S et al. Effects of testosterone replacement with nongenital, transdermal system, Androderm, in HIV-infected men with low testosterone levels. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3155-62.
