Quando nel paziente incontinente le altre tecniche (ginnastica, farmaci, intervento chirurgico) non hanno prodotto alcun effetto si deve ricorrere alla cateterizzazione permanente.
La gestione del paziente con catetere a permanenza (o tenuto in sede per periodi prolungati) per tradizione è un problema di competenza infermieristica. Nell'articolo verrà proposta una messa a punto dei comportamenti da tenere, sulla base delle linee guida esistenti e delle pubblicazioni più recenti in materia. Non verrà trattata la tecnica del cateterismo, i cui punti essenziali vengono illustrati nella Tabella 1.
Nella Tabella 2 vengono riportate alcune informazioni su tipo e materiali di composizione dei cateteri.
Chi sottoporre a cateterizzazione permanente?
Il catetere vescicale a permanenza viene raccomandato come misura di supporto nei pazienti con incontinenza non altrimenti trattabile e provocata in particolare da ostruzione, ma anche nei pazienti incontinenti in fase terminale e nei pazienti con lesioni da decubito, come intervento di breve periodo (Forza della raccomandazione: B)2. La cateterizzazione a permanenza può essere indicata anche nei pazienti con grave disabilità per i quali non siano possibili altri interventi, quando il paziente vive da solo o chi lo assiste non riesce a erogare altri interventi di sostegno (Forza della raccomandazione: C)2.
Il catetere è uno strumento invasivo, in grado di alterare sia i normali meccanismi di eliminazione delle urine che l'effetto di rimozione meccanica dei microrganismi provocato dal passaggio delle urine dall'interno verso l'esterno. Le possibili complicanze vanno dalla batteriuria alle infezioni delle vie urinarie.
La batteriuria, che può essere provocata dalle incrostazioni di minerali e dalla formazione di complessi batterici, si può verificare entro 2-4 settimane dall'inserimento del catetere3,4. Complicanze meno frequenti sono l'occlusione del catetere per incrostazioni, perdite, dolore, sfilamento, spasmo vescicale, decubito sull'utretra, calcoli, epididimite, uretrite, ascessi periuretrali, fistole, ematuria.
Le infezioni sono più frequenti nei pazienti con cateterismo a permanenza che nei pazienti cateterizzati (CDC, 1996).
Meccanismi che provocano la batteriuria
La contaminazione batterica può avvenire attraverso il lume del catetere ma la sede più importante rimane lo spazio periuretrale5. Dopo che il catetere è rimasto in sede per un certo periodo, sulla sua superficie si forma un biofilm che rende parzialmente inefficace sia la terapia antibiotica che i lavaggi antisettici6. Altro meccanismo è l'adesione dei batteri Gram-negativi alle cellule della vescica. La dimostrazione che i lattobacilli interferiscono con i Gram-negativi sulla formazione del biofilm7 può far rivedere le indicazioni per le lavande vescicali.
Il rischio di contrarre un'infezione del tratto urinario anche dopo una singola cateterizzazione è molto più elevato nei diabetici, nei pazienti anziani e in quelli soggetti a ritenzione urinaria. A domicilio il rischio di infezione è molto più basso rispetto all'ospedale, ma anche a domicilio vanno seguite una serie di corrette tecniche igieniche, come ad esempio quella di lavarsi le mani prima di ogni manipolazione del catetere e quella di mantenere una corretta igiene del paziente.
Interventi in un paziente con catetere vescicale a permanenza
Scelta del calibro del catetere
Il diametro dei cateteri è espresso in French (F) o Charriere (CH) (equivalgono entrambi ad 1/3 di mm). Non esistono studi che abbiano valutato quale sia il calibro ottimale. Le dimensioni standard del catetere per un adulto variano dai 14 ai 18 F. In generale va preferito un catetere di piccolo calibro: minore è il calibro, minori risultano le reazioni della mucosa. Se le urine non hanno sedimento si può usare un catetere di 12-14 CH; un calibro di 16-18 CH va riservato ai pazienti con urine torbide e con sedimento. Un catetere di grosso calibro va riservato a situazioni particolari, ad esempio in caso di ematuria o di interventi alla vescica ed alla prostata. Nella scelta del catetere è bene ricordare che il lume varia in base al tipo di catetere scelto. Il lume del catetere standard è ampio quanto il calibro del catetere stesso, mentre il lume dei cateteri Foley di lattice o silicone è minore perché accanto al foro di drenaggio dell'urina scorre il foro per il passaggio dell'acqua distillata che serve a gonfiare il palloncino.
Lunghezza
Per le differenze anatomiche esistenti, la lunghezza standard del catetere è di 40 cm nell'uomo e di 22 cm nella donna. Va evitato che il catetere faccia anse o curvature.
Materiali
Non è possibile indicare quale sia il tipo migliore di catetere (silicone, latex, teflon). I cateteri impregnati di argento, antibiotici, lubrificati possono ridurre la formazione di incrostazioni e altre complicanze8-11, ma la loro efficacia va confermata da altri studi.
Intervalli di sostituzione del catetere
Il catetere viene usualmente sostituito ad intervalli fissi, in genere ogni 20-30 giorni. Si tratta però di una delle tante prassi non fondate su alcuna prova di efficacia (ed anche di opportunità). La cadenza trisettimanale o mensile non è un intervallo raccomandato dai Centres for Disease Control (che anzi indicano di non sostituire il catetere a intervalli fissi, Categoria B) né esistono dati sulla permanenza ottimale del catetere. Gli intervalli di sostituzione andrebbero definiti rispetto alla situazione del paziente: la frequenza deve aumentare se si formano incrostazioni.
Sacche di drenaggio
La sacca dovrebbe essere resistente e capiente (1-2 litri) oltre che costare poco. Uno degli aspetti importanti è la presenza di una valvola antireflusso, efficace per prevenire il reflusso di urine in vescica quando la vescica viene a trovarsi ad un livello più basso della sacca. Il costo lievemente più alto delle sacche con sistema di svuotamento viene bilanciato dal fatto che possono essere svuotate e per tanto non è necessario sostituirne una al giorno. Non è dimostrato che le sacche provviste di valvola antireflusso debbano essere sterili12. Quando si svuotano le sacche è importante rispettare le norme di precauzione universali (uso di guanti non sterili per proteggere le mani degli operatori).
Anche se si raccomanda di interrompere il meno possibile un sistema di drenaggio chiuso, non è stata riscontrata nessuna differenza nelle batteriurie dei pazienti anziani nei quali la sacca veniva cambiata quotidianamente o settimanalmente13. Il CDC consiglia di sostituire la sacca quando si sostituisce il catetere, quando perde, diventa maleodorante o si raccoglie del sedimento. La disinfezione delle sacche è una misura inefficace per prevenire le infezioni14.
Ginnastica vescicale
Spesso si fa ricorso alla ginnastica vescicale (clampaggio e declampaggio del catetere ad intervalli di una o due ore), con l'obiettivo di "allenare" i muscoli della vescica non più esercitati dai meccanismi di svuotamento e riempimento. Col catetere in situ la vescica è infatti sempre vuota e uno dei muscoli importanti per la contenzione, il detrusore della vescica, rimane permanentemente inattivo. Si tratta però, anche in questo caso, di una delle pratiche che si adottano comunemente senza che ne sia stata documentata l'efficacia. La ginnastica vescicale può essere utile per valutare se il paziente percepisce lo stimolo, ma non è stata dimostrata la necessità di protrarla per giorni o ripeterla più volte. Anche se non definitivi, esistono studi che documentano l'inefficacia della ginnastica vescicale prima della rimozione del catetere. Gli studi effettuati si limitano ai pazienti postoperati e con il catetere in sede per periodi limitati15. I CDC non raccomandano la ginnastica vescicale prima della rimozione del catetere.
Fissaggio del catetere
Nell'uomo, al fine di evitare la trazione e il decubito all'uretra e prevenire quindi la pressione sulla giunzione uretro-peniena o la formazione di fistole, il catetere va fissato sulla coscia o sull'addome. Nella donna per prevenire la trazione sulla vescica, va invece fissato alla parte interna della coscia. La pratica abituale di lasciare il catetere libero va pertanto modificata.
Cura del meato
Il meato esterno va tenuto pulito e senza incrostazioni. Per questo è sufficiente una normale igiene con acqua e sapone una o due volte al giorno. Non è raccomandato usare antisettici o pomate antibiotiche: agirebbero solo sui microrganismi del meato esterno e non su quelli dell'uretra. Non bisogna dimenticare che è necessaria una elevata carica batterica per provocare un'infezione. Numerosi studi hanno dimostrato che gli antisettici (es. povidone iodio) non sono efficaci nel prevenire le infezioni urinarie. Pertanto, pur essendo un comportamento diffuso, l'uso di antisettici nella cura del meato esterno va abbandonato.
Irrigazione della vescica
L'irrigazione routinaria della vescica con antisettici, o peggio con antibiotici, non solo è inefficace per eliminare la batteriuria ma può anche alterare ulteriormente un epitelio della mucosa vescicale già danneggiato16. Inoltre può selezionare germi patogeni come il Proteus17. Se è necessario irrigare la vescica per risolvere un'ostruzione provocata da muco o coaguli va utilizzata una soluzione sterile, associata, naturalmente a tecniche asettiche (CDC, raccomandazione di categoria A).
L'irrigazione di routine non è raccomandata nemmeno in caso di ostruzione.
Anche se il paziente è cateterizzato a 'permanenza', in base al tipo di problema che presenta, è importante rivalutare periodicamente la sua condizione per accertare la necessità di mantenere la cateterizzazione.
Bibliografia Referenze generali
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