FILO DIRETTO

 

In primo luogo è necessario distinguere l'allergia dalla intolleranza.
La prima, come tutte le allergie, è un fenomeno immuno-mediato (IgE-mediato oppure cellulo-mediato) che riguarda le proteine del latte (principalmente caseina, lattoalbumina, lattoglobulina). Nella sua forma più comune (IgE-mediata) si manifesta con sintomi di tipo sistemico (orticaria/angioedema, rinite, broncospasmo, vomito/diarrea, talora shock) immediatamente dopo l'ingestione (nei casi gravi anche contatto ed inalazione) di latte (principalmente vaccino, ma anche di altri mammiferi) e derivati del latte (formaggi freschi, yogurth, gelati, ecc.). L'allergia al latte si documenta con test cutanei (prick test) e/o dosaggio delle IgE specifiche (RAST, CAP-system, ecc.)
L'intolleranza, come tutte le intolleranze, non dipende da fenomeni immunologici e riguarda gli zuccheri del latte. E' dovuta a un deficit, spesso congenito, di lattasi (enzima presente a livello intestinale deputato alla scissione del lattosio in glucosio e galattosio) che provoca un malassorbimento del lattosio. Si manifesta esclusivamente con sintomi gastrointestinali (soprattutto diarrea) alcuni minuti dopo l'ingestione di latte e derivati e non comporta rischi aggiuntivi. L'intolleranza al lattosio viene evidenziata da un esame specifico (breath test) e non, ovviamente, dalle prove allergologiche.
Il lattosio è usato come eccipiente in molte preparazioni farmaceutiche (compresse, farmaci iniettivi, immunoterapia specifica sublinguale, farmaci inalatori in polvere per l'asma). Nelle polveri per inalazione, viene aggiunto per migliorare sia l'efficienza con cui si svuota il blister dopo l'attivazione respiratoria sia la turbolenza e la dispersione del farmaco all'interno delle piccole vie aeree. Le particelle di lattosio sono troppo grandi (> 50 micron) per penetrare nelle parti profonde dell'albero respiratorio, pertanto la maggior parte del lattosio si deposita nell'orofaringe per poi passare nello stomaco dopo essere stata inghiottita. 
Le quantità impiegate a tale scopo (alcune preparazioni ne contengono un massimo di 12,5 mg) non sono in grado di causare reazioni clinicamente significative nei soggetti intolleranti al lattosio, che manifestano sintomi solo al di sopra di una determinata dose-soglia individuale (sempre nell'ordine di grammi). Generalmente, per indurre i sintomi dell'intolleranza al lattosio sono necessari circa 12-18 grammi di lattosio, equivalenti al contenuto di 240-350 ml di latte¹, ma alcuni pazienti possono manifestare i sintomi anche dopo l'assunzione di 3 grammi². 
Il lattosio presente nei farmaci può essere di sintesi (lattosio puro) oppure, più spesso, estratto dal latte. Nel secondo caso, preferito perché meno costoso, vi possono essere tracce di proteine potenzialmente riconoscibili dai soggetti allergici. Questo rischio potenziale nella realtà sembra concretizzarsi molto raramente. In letteratura è stato descritto il caso di un bimbo di 8 anni, asmatico e fortemente allergico al latte, che ha manifestato broncocostrizione severa e calo pressorio dopo inalazione di salmeterolo/fluticasone in polvere (Advair diskus)³. E' interessante notare che il bimbo aveva impiegato per vari mesi il farmaco senza problemi e che la reazione allergica si è verificata quando ha usato una nuova confezione dello stesso farmaco. Successive indagini di laboratorio hanno evidenziato che la presenza di proteine del latte vaccino, in particolare lattoglobulina e caseina, era estremamente variabile in lotti diversi di medesimi farmaci (Advair Diskus e Foradil) a causa della diversa provenienza e qualità del lattosio utilizzato³.   
Vanno anche segnalati 2 casi di reazione allergica acuta dovuta alle proteine del latte contaminanti il lattosio presente in un cortisonico iniettabile (Solu-Medrol) descritti molto recentemente da autori giapponesi⁴. Anche in questi casi, le reazioni si sono manifestate in bambini fortemente allergici al latte, rispettivamente di 8 e 3 anni.
In letteratura non risultano segnalazioni di questo tipo da parte di autori italiani, ma sono a conoscenza di un caso non ancora pubblicato di un bimbo di 3 anni, con fortissima  allergia al latte, che ha manifestato una reazione allergica generalizzata (rinocongiuntivite, rash cutaneo, broncospasmo) dopo ingestione di lattulosio (Laevolac sciroppo), un disaccaride sintetico scarsamente assorbibile, formato dagli zuccheri galattosio e fruttosio.
In  base alla letteratura, anche in considerazione della grande diffusione del lattosio come eccipiente e della non trascurabile prevalenza della allergia IgE-mediata al latte nella popolazione pediatrica, il rischio di reazione allergica ai farmaci contenenti lattosio ed in particolare a quelli inalatori in polvere è da considerarsi molto basso e deve essere circoscritto ai soggetti con reattività allergica estremamente elevata, i cosiddetti "superallergici", che di norma reagiscono in modo violento alla ingestione ed inalazione di piccolissime quantità di proteine del latte vaccino. 
Sembra anche estremamente remota, e comunque non documentata, la possibilità che l'inalazione ripetuta di piccole quantità di proteine del latte vaccino presenti nei farmaci antiasmatici in polvere contenenti lattosio possa accentuare in soggetti allergici al latte la flogosi bronchiale cronica tipica dell'asma oppure indurre "ex novo" una  sensibilizzazione alle proteine del latte in soggetti non allergici al latte. Infatti, quest'ultimo fenomeno è stato descritto, anche dal sottoscritto, esclusivamente in ambito occupazionale⁵, ove le quantità inalate sono di gran lunga superiori.  

Bibliografia
1. Swagerty DL et al. Lactose intolerance. Am Fam Physician 2002; 65:1845-50.
2. Bedine M et al. Intolerance of small amounts of lactose by individuals with low lactase levels. Gastroenterology1973; 65:735-43.
3. Nowak-Wegrzyn A et al. Contamination of dry powder inhalers  for asthma with milk proteins containing lactose.  J Allergy  Clin Immunol  2004; 113:558-60.
4. Eda A et al. Acute allergic reaction due to milk proteins contaminating lactose added to corticosteroid for injection. Allergology International 2009; 58:137-9.
5. Rossi GL et al. Occupational asthma due to milk proteins: report on a case. J Allergy Clin Immunol 1994;93:799-801.
Informazioni sui Farmaci, Anno 2009, n.1