BUSSOLA

Levobupivacaina

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

La levobupivacaina è l'isomero levogiro della bupivacaina racemica (Marcaina), proposto in sostituzione della bupivacaina stessa in virtù di un migliore profilo di sicurezza sul sistema cardiovascolare.

Al pari degli altri anestetici locali, la levobupivacaina blocca la conduzione  nervosa nei nervi sensitivi e motori, interagendo con i canali del sodio presenti sulla membrana cellulare, sensibili agli stimoli elettrici, ma blocca anche i canali del potassio e del calcio. L'effetto compare entro 15 minuti e ha una durata dose-dipendente. In studi condotti in anestesia chirurgica, la levobupivacaina ha prodotto un blocco sensitivo della durata massima di 9 ore dopo somministrazione epidurale (dose massima di 202,5 mg), della durata di 6,5 ore (15 mg per via intratecale) e della durata di 17 ore dopo blocco del plesso brachiale (2 mg/kg)¹. Vari studi randomizzati, in doppio cieco, hanno dimostrato che alle stesse concentrazioni, il tempo di comparsa dell'effetto anestetico, la qualità e la durata del blocco sensorio e motorio della levobupivacaina sono molto simili a quelli della bupivacaina. La sovrapponibilità clinica dei due anestetici è stata documentata sia per somministrazione epidurale nella chirurgia addominale², nella chirurgia vascolare elettiva degli arti inferiori³ e nel parto cesareo⁴, sia per somministrazione spinale in interventi di artroprotesi d'anca⁵. Nel trattamento del dolore, l'analgesia ottenuta con levobupivacaina per via epidurale e intratecale è stata analoga, per inizio e durata, a quella prodotta dalla bupivacaina^6-8.

Negli studi clinici, il profilo di tollerabilità dei due anestetici è stato, anch'esso, molto simile. Gli effetti indesiderati più frequenti della levobupivacaina sono stati nausea (21%), dolore  post-operatorio (18%), febbre  (17%), vomito (14%) e anemia (12%). Non sono emerse differenze con la bupivacaina nella incidenza di ipotensione (12-32% vs.7-32%) e nella comparsa di variazioni clinicamente significative dell'ECG. I temuti, quanto rari, effetti indesiderati a carico dell'apparato cardiovascolare della bupivacaina, come ipotensione e modificazioni dell'ECG indicativi di blocco cardiaco, bradicardia o aritmie ventricolari, generalmente preceduti da sintomi prodromici a carico del SNC (convulsioni), sono legati ad una depressione del sistema di conduzione e ad una diminuita eccitabilità e contrattilità miocardica. Possono verificarsi in seguito a sovradosaggio o a iniezione intravascolare accidentale soprattutto in condizioni nelle quali si debbano utilizzare dosi elevate per via epidurale (es. parto cesareo). L'incidenza di eventi cardiaci gravi con bupivacaina, di per sé già bassa, è stata ulteriormente ridotta grazie al miglioramento delle tecniche anestesiologiche (frazionamento della dose, uso di dose-test, accurata aspirazione prima e durante la somministrazione per evitare l'iniezione intravascolare). I due casi di somministrazione intravascolare accidentale con bupivacaina verificatisi negli studi comparativi con levobupivacaina si sono risolti in poco tempo senza alcuna conseguenza^3,4. Il minore potenziale aritmogeno della levobupivacaina rispetto alla bupivacaina è stato dimostrato solo in vitro, in studi su animali (necessità di dosi più alte per indurre aritmie) e in volontari sani (minore prolungamento dell'intervallo QT ad alte dosi).  Mancano però a tutt'oggi dati clinici che confermino la maggiore sicurezza cardiovascolare della levobupivacaina, così come non esistono dati comparativi sul grado di reversibilità delle aritmie o dell'arresto cardiaco indotti dai due anestetici. La stessa controindicazione all'utilizzo della soluzione più concentrata di levobupivacaina (7,5 mg/ml) in ostetricia per il maggior rischio di cardiotossicità ricalca le precauzioni già valide per la bupivacaina. Non sono disponibili studi di confronto con la ropivacaina (Naropina) che "vanta" caratteristiche farmacodinamico-cliniche analoghe. Il tentativo di sostituzione accelerata della bupivacaina appare dettato più da interessi commerciali che da reali esigenze cliniche. La levobupivacaina ha un costo mediamente superiore del 25% a quello delle bupivacaina.

Bibliografia
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Data di redazione 06/2002