Infezioni urinarie dell'adulto

Raccomandazioni sul trattamento

Giacomo Magnani
UO Malattie Infettive - Arcispedale "S. Maria Nuova", Reggio Emilia

Cistite acuta semplice
Cistite complicata
Cistite recidivante
Pielonefrite acuta
Prostatite acuta
Infezioni urinarie in gravidanza:
- batteriuria asintomatica
- cistite acuta
- pielonefrite acuta
Bibliografia

Le infezioni urinarie (IVU) vengono classificate in semplici o complicate in rapporto alla presenza o meno di fattori di rischio che possono rendere il decorso più grave ed il trattamento più complesso (Tabella).

Terminologia
Le infezioni urinarie semplici comprendono le cistiti e le pielonefriti semplici; riguardano solo la donna giovane senza fattori di rischio e la donna con età >65 anni senza comorbidità. Alcune cistiti e pielonefriti "semplici" possono avere una evoluzione grave (es. uro-sepsi).
Le infezioni urinarie complicate comprendono le cistiti e le pielonefriti complicate, le prostatiti. Per definizione, gli uomini non possono avere una infezione urinaria semplice, in quanto sono spesso presenti anomalie anatomiche o funzionali e/o infezione dell'uretra posteriore, della prostata o dell'epididimo, che vanno sempre ricercate. Il trattamento (salvo eccezioni) è simile a quello della prostatite.
Viene definita colonizzazione urinaria (o batteriuria asintomatica) la situazione caratterizzata da presenza di patogeni urinari (rilevata all'esame microbiologico), ma assenza di segni clinici. Non è raccomandato alcun trattamento antibiotico (Grado A). Il non trattamento non comporta un aumento del rischio di complicanze. Negli anziani non cateterizzati, la batteriuria asintomatica può persistere per 2-3 anni senza determinare un aumento della morbi-mortalità. Nei pazienti cateterizzati vanno evitati i lavaggi vescicali. Se compaiono sintomi infettivi (es. febbre, disturbi neurologici), prima del prelievo del campione urinario è necessario cambiare il catetere.

Cistite acuta semplice

Esami raccomandati: dipstick per esterasi urinaria e nitriti.
Trattamento empirico:
-1^a scelta: fosfomicina trometamolo, in dose unica (una busta) (Grado A);
-2^a scelta: nitrofurantoina per 5 giorni. In caso di intollerabilità: fluorochinolone di 1^a generazione (norfloxacina) in dose unica o per 3 giorni (Grado A).

Schema di terapia empirica della cistite acuta semplice o recidivante nell'adulto con normale funzionalità renale ed epatica

Chemioterapico	Posologia e durata	Commento
Fosfomicina trometamolo	3g os in monodose	1^ascelta
Nitrofurantoina	100 mg os x 3/die, per 5 giorni	2^ascelta
Norfloxacina	400 mg os x 2/die, per 3 giorni	2^ascelta Non raccomandata nelle forme recidivanti

Note
- Non è indicata di routine l'effettuazione di una urocoltura; l'esame va eseguito solo in caso di persistenza di sintomi/segni clinici dopo 3 giorni di terapia (possibile fallimento terapeutico) o in caso di recidiva.
- Non vanno ripetuti esame urine ed urocoltura al termine del trattamento se il paziente non ha più sintomi.
- Fosfomicina trometamolo e fluorochinoloni in monodose sono poco efficaci verso lo Staphylococcus saprophyticus: in presenza di fattori di rischio per tale patogeno (donna <30 anni e negatività dei nitriti nelle urine) va effettuato un trattamento con nitrofurantoina per 5 giorni o con fluorochinolone per 3 giorni.
- Amoxicillina, amoxicillina-acido clavulanico e cotrimossazolo non vanno utilizzati in terapia empirica per l'alta prevalenza di resistenza da parte dei patogeni urinari.
- Il caso di trattamento monodose, la paziente va informata che i sintomi possono persistere per 2-3 giorni.

Cistite complicata

Esami raccomandati: dipstick per esterasi urinaria e nitriti + urocoltura.
Trattamento empirico (se non può essere differito nell'attesa dell' antibiogramma):
- 1^a scelta: nitrofurantoina;
- 2^a scelta: cefixime o fluorochinolone sistemico (es. ciprofloxacina)
Trattamento mirato basato sull'antibiogramma (se la terapia può essere differita di 48 ore). A parità di sensibilità, scegliere l'antibiotico secondo queste priorità:
- penicilline e cefalosporine
- nitrofurantoina
- cotrimossazolo

Durata totale del trattamento: 5 giorni, salvo per nitrofurantoina 7 giorni. In presenza di specifiche condizioni cliniche il trattamento può essere prolungato.

Cistite complicata: terapia empirica

Chemioterapico	Posologia e durata	Commento
Nitrofurantoina	100 mg os x 3/die, per 7 giorni	Prolungamento della durata del trattamento se le condizioni cliniche lo richiedono
Cefxime	200 mg os x 2/die,per 5 giorni
Ciprofloxacina	500-750 mg os x 2/die, per 5 giorni
Levofloxacina	500 mg os/die,per 5 giorni
Norfloxacina	400 mg os x 2/die, per 5 giorni

Cistite complicata: terapia mirata

Chemioterapico	Posologia e durata	Commento
Amoxicillina	1g os x 3/die, per 5 giorni	Prolungamento della durata del trattamento se le condizioni cliniche lo richiedono
Amoxicillina-ac clavulanico	1g os x 3/die, per 5 giorni
Cotrimossazolo (SMX 800mg+TMP 160mg)	1 cpr os x 2/die, per 5 giorni

Note
- Prima dell'inizio della terapia antibiotica è necessario effettuare una urocoltura con test di sensibilità.
- Se al termine del trattamento il paziente non ha più sintomi non è indicato ripetere l 'urocoltura per valutare l'avvenuta guarigione. Se, invece, il paziente è ancora sintomatico, l'urocoltura va ripetuta.
- I fluorochinoloni di 1^a generazione non sono raccomandati, anche se il patogeno isolato risulta sensibile.
- Evitare i fluorochinoloni se l'antibiogramma rivela resistenza ai chinoloni di 1^a generazione in quanto ciò costituisce spesso un rischio di selezione di un mutante con alto livello di resistenza (Grado A).
- Evitare i trattamenti in monodose (fosfomicina e fluorochinoloni) o di breve durata (fluorochinolone per 3 giorni).

Cistite recidivante
Definizione: almeno 4 episodi in 12 mesi.
Esami raccomandati: urocoltura (almeno una volta).

Trattamento curativo: lo stesso per la cistite semplice; possibilità di autogestione da parte della paziente, dopo educazione, in funzione del risultato di un esame urine completo.
Trattamento profilattico: da valutare caso per caso.

Trattamento curativo
Necessaria la diagnosi eziologica. Gli schemi terapeutici sono simili a quelli della cistite semplice; non utilizzare sempre la stessa molecola.
Raccomandata la ripetizione dell'urocoltura in caso di ricorrenza dopo meno di 7 giorni dall'episodio precedente. Non sono indicate indagini di imaging per valutare la presenza di anomalie del tratto urinario. In caso di isolamento di Proteus sp va effettuata una ecografia renale per escludere calcoli. Opportuno associare alla terapia adeguate misure comportamentali (introduzione giornaliera di almeno 1.500 ml di liquidi; non trattenere l'urina; regolarizzare il transito intestinale; minzione post-coitale se gli episodi avvengono dopo rapporti sessuali).

Trattamento profilattico
Profilassi post-coitale: monosomministrazione dell'antibiotico 2 ore dopo il rapporto sessuale. Per il rischio di induzione di resistenze non vanno utilizzati i chinolonici ed i beta-lattamici.
Profilassi continua: va valutata caso per caso in base alla frequenza delle ricorrenze e alla invalidità conseguente. Durata di almeno 6 mesi con rischio di effetti indesiderati potenzialmente gravi (specie per nitrofurantoina) e di induzione di resistenze; non riduce il rischio di nuove ricorrenze alla sospensione.
Non vi sono evidenze di efficacia nel ridurre le ricorrenze dei derivati del mirtillo.

Cistite recidivante: trattamento profilattico

Chemioterapico	Posologia e durata	Commento
Nitrofurantoina	50-100 mg os x 1/die	Forme post-coitali: somministrare nitrofurantoina entro 2 ore dal rapporto sessuale. Forme non post-coitali: assumere nitrofurantoina alla sera. Se ricorrenze frequenti e/o invalidanti: durata del trattamento di almeno 6 mesi. Valutare caso per caso chi trattare
Cotrimossazolo ( SMX 800 mg+TMP 160 mg)	1/2 cpr os x 1/die	Forme post-coitali: somministrare cotrimossazolo entro 2 ore dal rapporto sessuale. Forme non post-coitali: se ricorrenze frequenti e/o invalidanti, durata del trattamento di almeno 6 mesi. Valutare caso per caso chi trattare Utilizzare cotrimossazolo solo se % resistenza locale di E.coli <20%

Pielonefrite acuta (PNA) semplice o complicata

Esami raccomandati:  esame urine completo, urocoltura, ecografia completa delle vie urinarie entro 24 ore (Grado C) + visita urologica urgente.

Pielonefrite acuta semplice
A giudizio del medico di medicina generale, il paziente potrà essere mantenuto a domicilio o ricoverato.
Trattamento empirico:
- cefalosporine di 3^a generazione (Grado A): ceftriaxone e.v./i.m. o cefotaxime (e.v./i.m.);
- ciprofloxacina, levofloxacina per os o e.v. (se la via orale non è praticabile) se il paziente non è stato trattato negli ultimi 6 mesi con un fluorochinolone (Grado A). Passaggio a terapia mirata per os dopo ottenimento dell'antibiogramma.
Durata della terapia, se evoluzione favorevole: 10-14 giorni; per i fluorchinoloni 7 giorni (Grado A).
Ospedalizzazione: in caso di sepsi o di difficoltà di gestione domiciliare (forma iperalgica, difficoltà ad effettuare indagini o trattamento, condizioni sociali precarie) o di persistenza della febbre dopo 72 ore dall'inizio della terapia antibiotica.

Pielonefrite acuta complicata
Esami aggiuntivi raccomandati: uro-TAC (Grado A) urgente.
Ospedalizzazione: le situazioni che richiedono il ricovero sono le stesse della pielonefrite semplice associata alla presenza di gravi complicazioni (ostruzione, tumore, ascesso...).
Trattamento empirico: idem PNA semplice.
Passaggio a terapia orale dopo ottenimento dell'antibiogramma: idem PNA semplice.
Durata totale del trattamento:10-14 giorni; prolungamento a 21 o più giorni in specifiche situazioni cliniche (ascesso, microrganismo multiresistente, insufficienza renale cronica).

Pielonefrite acuta semplice o complicata : trattamento empirico

Chemioterapico	Posologia e durata	Commento
Ceftriaxone	1-2g x 1/die e.v., per 10-14 gg	Trattamento di durata = o > 21 giorni in presenza di ascesso, microrganismo multiresistente, insufficenza renale cronica
Ciprofloxacina	500-750 mg os x 2/die, per 7 gg 400 mg e.v. x 2-3/die, per 7 gg
Levofloxacina	500 mg os x 1/die, per 7 gg 500 mg e.v. x 1/die, per 7 gg
Cefixime	200 mg os x 2/die per 10-14 gg
Aztreonam (se allergia ed intolleranza ad altre molecole)	1 g e.v. x 2-3/die per 10-14 gg
Gentamicina	3 mg/kg e.v. x 1/die, per 1-3 gg	In associazione

Note
- Nell'uomo la PNA complicata va trattata come la prostatite acuta.
- Necessità di urocoltura di controllo a 48-72 ore dall'inizio del trattamento e dopo 6 settimane dal termine (rischio di insuccesso in caso di ostruzione, litiasi..).
- Necessità di presa in carico urologico in caso di ostruzione e litiasi.

Prostatite acuta
Esami raccomandati: esame urine completo, urocoltura ed ecografia delle vie urinarie per via sovrapubica in urgenza.
Trattamento empirico: idem PNA semplice
Passaggio a terapia mirata orale dopo ottenimento dell'antibiogramma:
- fluorchinolone sistemico (ciprofloxacina, levofloxacina) o trimetoprim-sulfametossazolo.
Il paziente va inviato a visita urologica urgente.
Durata totale del trattamento: da 14 giorni (forme paucisintomatiche e batteri sensibili) a 21 giorni in specifiche situazioni cliniche (ascesso, microrganismo multiresistente, trattamento empirico
inadeguato..).

Prostatite acuta : altro trattamento dopo antibiogramma

Chemioterapico	Posologia e durata	Commento
Cotrimossazolo (SMX 800 mg +TMP 160 mg)	1 cpr os x 2-3 /die, per 14 giorni	Trattamento di durata = o > 21 giorni in presenza di complicazioni, microrganismo multiresistente, età = o > 65 anni

Note
- Il trattamento antibiotico deve essere iniziato senza attendere i risultati dell'antibiogramma.
- Per la ridotta diffusione tissutale non è raccomandato l'uso della amoxicillina anche se il microrganismo risulta sensibile. Sono da preferire i fluorochinoloni e il cotrimossazolo in caso di isolati sensibili.
- In presenza di ascesso prostatico è spesso sufficiente il solo trattamento medico.
- È raccomandato il controllo dell'urocoltura durante il trattamento solo se l'evoluzione è sfavorevole (persistenza della febbre dopo 72 ore nonostante terapia antibiotica corretta).
- L'urocoltura è raccomandata a 4-6 settimane dal termine della terapia per evidenziare una eventuale prostatite cronica ed una recidiva.
- Il dosaggio di PSA va effettuato non prima di 6 mesi dal termine dell'episodio infettivo.

Infezioni urinarie in gravidanza

Batteriuria asintomatica
Il trattamento della batteriuria asintomatica è raccomandato in tutte le gravide (Grado A).
Trattamento mirato basato sulle indicazioni dell'antibiogramma :
- amoxicillina (utilizzabile per tutta la durata della gravidanza),
- amoxicillina-acido clavulanico (salvo in caso di parto imminente),
- cefixime (utilizzabile per tutta la durata della gravidanza),
- nitrofurantoina (utilizzabile per tutta la durata della gravidanza),
- trimetoprim-sulfametossazolo (da evitare nel 1° trimestre della gravidanza).
Durata totale di trattamento: 5 giorni, salvo per il nitrofurantoina 7 giorni. I trattamenti corti di 3 giorni o in dose unica non sono raccomandati.

Batteriuria asintomatica: trattamento mirato dopo antibiogramma

Chemioterapico	Posologia e durata	Commento
Nitrofurantoina	100 mg os x 3/die, per 7 giorni	Possibile durante tutta la gravidanza
Amoxicillina	1 g os x 3/die, per 5 giorni	Possibile durante tutta la gravidanza
Amoxicillina-acido clavulanico	1 g os x 3/die, per 5 giorni	Salvo in caso di parto imminente
Cefixime	200 mg os x 2/die, per 5 giorni	Possibile durante tutta la gravidanza
Cotrimossazolo	(SMX 800 mg + TMP 160 mg): 1 cpr os x 2/die, per 5 giorni	Da evitare nel 1° trimestre

Note
- Definizione di batteriuria asintomatica: paziente asintomatica + 2 colture positive con lo stesso isolato (cut off batteriuria >10⁵ UFC/ml, la leucocitaria non entra nella definizione).
- Screening per la batteriuria sintomatica: dipstick per esterasi leucocitaria e nitriti una volta al mese a partire dal 4° mese; in caso di positività effettuare urocoltura.
- Screening sistematico con urocoltura nelle gravide ad alto rischio (uropatia sottostante organica o funzionale, precedenti di cistite acuta recidivante, alterazioni funzionali della minzione, diabete, infezione vaginale) di infezione urinaria (Grado A). L'urocoltura va ripetuta mensilmente.
- Necessario ripetere urocoltura dopo 8-10 giorni dal termine di un trattamento e quindi una volta al mese.

Cistite acuta
Esame raccomandato: urocoltura sistematica.
Trattamento empirico (da iniziare senza attendere i risultati dell'antibiogramma):
- cefixime o nitrofurantoina (Grado B)
Trattamento mirato dopo l'ottenimento dell'antibiogramma:
- amoxicillina
- amoxicillina-acido clavulanico (salvo in caso di parto imminente),
- cefixime
- nitrofurantoina
- trimetoprim-sulfametossazolo (da evitare nel 1° trimestre della gravidanza).
Durata totale di trattamento: almeno 5 giorni, salvo per il nitrofurantoina: almeno 7 giorni.

Cistite acuta: trattamento empirico

Chemioterapico	Posologia e durata	Commento
Cefixime	200 mg os x 2/die, per = o > 5 giorni	Possibile durante tutta la gravidanza
Nitrofurantoina	100 mg os x 3/die, per = o > 7 giorni	Possibile durante tutta la gravidanza

Cistite acuta : altro trattamento possibile dopo antibiogramma

Chemioterapico	Posologia e durata	Commento
Amoxicillina	1 g os x 3/die, per = o > 5 giorni	Possibile durante tutta la gravidanza
Amoxicillina-acido clavulanico (salvo rischio di parto imminente)	1 g os x 3/die, per = o > 5 giorni	Salvo in caso di parto imminente
Cotrimossazolo (SMX 800 mg+TMP 160 mg)	1cpr os x 2/die,per =o > 5 giorni	Da evitare nel 1° trimestre

Pielonefrite acuta

Raccomandata l'ospedalizzazione.
Esami raccomandati: urocoltura, ecografia delle vie urinarie e valutazione della situazione fetale, in urgenza.
Trattamento empirico :
- cefalosporine di 3^a generazione per via parenterale: ceftriaxone e.v./i.m. o cefotaxime e.v. (Grado A).Se forma grave (sindrome ostruttiva, sepsi, shock settico...) aggiungere un aminoglicoside (gentamicina) per 1-3 giorni.
Passaggio a terapia orale dopo ottenimento dell'antibiogramma:
- amoxicillina
- amoxicillina-acido clavulanico (salvo in caso di parto imminente),
- cefixime
- trimetoprim-sulfametossazolo (evitare nel 1° trimestre della gravidanza).
Durata totale di trattamento: almeno 14 giorni.

Pielonefrite acuta: trattamento empirico

Ceftriaxone	Posologia e durata totale del trattamento della "Pielonefrite acuta semplice o complicata al di fuori della gravidanza"
Gentamicina

Pielonefrite acuta: altro trattamento possibile dopo antibiogramma

Amoxicillina	1 g os x 3/die, durata totale del trattamento 14 gg
Amoxicillina-acido clavulanico (salvo rischio di parto imminente)	1 g os x 3/die, durata totale del trattamento 14 gg
Cefixime	200 mg os x 2/die, durata totale del trattamento 14 gg
Cotrimossazolo ( da evitare per prudenza nel 1° trimestre)	1cpr os x 2/die, durata totale del trattamento 14 gg

Note
- Raccomandato il ricovero per almeno 48-72 ore per definire anche la situazione fetale.
- Criteri che permettono di proseguire il trattamento a domicilio:

Epoca gestionale = o >24 settimane.
Terapia orale ben tollerata (no nausea o vomito).
Non co-morbidità associate.
Non segni di gravità.
Esame ostetrico normale
Condizioni socio-economiche favorevoli per un trattamento orale.
In alcuni casi (allergia, intolleranza...) può essere utilizzato aztreonam o un aminoglicoside o un fluorochinolone (dopo consulto infettivologico).

- Lo switch a terapia orale può essere fatto dopo 48 ore di apiressia.
- Indispensabile la sorveglianza clinica materna e fetale.
- Opportuno ripetere l'urocoltura dopo 48 ore dall'inizio del trattamento, 8-10 giorni dal termine del trattamento e quindi una volta al mese.

Bibliografia
- Kish MA .Guide to Development of Practice Guidelines. Clin Infect Dis 2001; 32:851-4.
- Grabe M et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2008 March, pag. 88-90.
- Naber KG et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the - Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).Eur Urol 2001; 40:576-88.
- Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents; 2001; 17: 259-68.
- U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: U.S Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 149:43-7.
- Nicolle LE et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-54.
- Agence Francaise de securite sanitaire e des produits de sante. Recommen-dations for good practice: diagnosis and antibiotherapy for community acquired bacterial urinary infections in adults (23/06/2008) www.afssaps.fr.
- Kevin P et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation of Fever and Infection in Older Adult Residents of Long-Term Care Facilities. 2008
- Update by the Infectious Diseases Society of America. J Am Geriatr Soc 2009; 57:375-94.

Informazioni sui Farmaci, Anno 2009, n. 4

DALLA MEDICINA GENERALE