INFERMIERI E FARMACI

Premessa
La decisione di ospitare, con tanta abbondanza di spazio, un contributo come quello del gruppo PARI (Percorsi di Assistenza e di Ricerca Infermieristica) può senz'altro apparire per lo meno come "atipico" in questa sede. Mentre si rimanda all'editoriale per alcune osservazioni più generali, può essere utile ricordare qui almeno quattro motivi concreti da tener presenti per leggere, e magari ricordare, questo rapporto non come una curiosità o una incursione occasionale in un territorio particolare, ma come un contributo specificamente pertinente per l'ambito della informazione sui farmaci:

1. il diritto-dovere della visibilità: il mondo delle popolazioni anziane-molto-anziane che vivono negli ambienti visitati e resi epidemiologicamente visibili da questa indagine è sostanzialmente orfano di conoscenze, e perciò di informazione, utilizzabili sugli interventi che le riguardano;

2. il dovere e la provocazione delle metodologie appropriate: la proposta di [farmaco] sorveglianza adottata per questa ricerca è basata su una logica di "percezione", e sul concetto di "rilevanza assistenziale": al centro non c'è la documentazione di un evento sostanzialmente farmaco-centrico, ma una assunzione di responsabilità di fronte ad un bisogno che impone un'attenzione diversa: è un suggerimento che può applicarsi in molti altri contesti;

3. un pro-memoria dell'esistenza-necessità di professioni, culture-sguardi "altri": sempre reciprocamente (e non sempre amichevolmente) citati, medici ed infermieri scambiano raramente linguaggi e strategie, in vista di progetti comuni, dove la complementarietà è reale, perché necessaria: l'occasione offerta con questo scenario può ripetersi, moltiplicarsi;

4. la ricerca è il modo più serio per adottare l'invisibilità e il non-sapere-ancora: è un tema ricorrente su queste pagine: non c'è bisogno di insistere.

Riassunto
Negli ultimi anni sono stati prodotti pochi dati, e frammentati, sull'epidemiologia clinica e sull'assistenza di una delle popolazioni - i (grandi) anziani assistiti in RSA e distretti, che sono, e diventeranno sempre più, il centro dell'attenzione e delle preoccupazioni delle società e dei loro sistemi sanitari. In questo scenario di scarsità di informazioni, la ricerca infermieristica non ha prodotto un contributo particolarmente originale, anche se le caratteristiche dei problemi da affrontare in questi contesti potrebbero e dovrebbero rappresentare una stimolante opportunità per esprimere la specificità dei ruoli e dei saperi infermieristici. 

Obiettivi
1. Testare la fattibilità e i risultati dell'attivazione di una grossa rete di contesti assistenziali per anziani, sia residenziali che di distretto, per produrre un monitoraggio epidemiologico. 

2. Produrre un profilo epidemiologico quanti-qualitativo della percezione di situazioni ed eventi gestiti dagli infermieri, che richiedono attenzione specifica o interventi.

3. Esplorare e documentare la capacità di una rete indipendente di infermieri nell'assumere un ruolo di vigilanza epidemiologica anche su farmaci e presidi, con una metodologia che combina criteri oggettivi e soggettivi nell'osservazione, raccolta e qualificazione dei dati.

Metodologia
È stata creata una rete di ricerca (senza fondi, eccetto quelli necessari per il coordinamento centrale) su base volontaria, cui hanno partecipato 427 infermieri di 36 distretti e 62 RSA di 7 regioni. Il protocollo e le schede di raccolta dati sono stati sviluppati nell'arco di 6 mesi, con la partecipazione intensiva di rappresentanti di componenti della rete, che hanno ricevuto una formazione sulla logica e le implicazioni pratiche della metodologia della ricerca, con particolare attenzione sul significato dei criteri di percezione dei problemi, della loro rilevanza,evitabilità, che costituivano i punti chiave della metodologia adottata. Per ciascun contesto è stato identificato un monitor e garantito un contatto telefonico per risolvere eventuali dubbi o problemi a livello locale. Tutte le schede raccolte sono state inviate al centro di coordinamento, controllate, e le informazioni dubbie sono state chiarite con i rilevatori. L'analisi dei dati è stata fatta in collaborazione e sotto la responsabilità del Centro Studi della Società Italiana di Farmacologia Clinica (SIFO).

Risultati e implicazioni
In base al protocollo di studio, i dati sono stati raccolti in 6 giorni indice (distribuiti su un periodo di 3 mesi) in modo da rappresentare le condizioni assistenziali di routine dei 98 centri partecipanti. Quattrocento ventisette infermiere/i hanno fatto sorveglianza attiva dei pazienti di cui erano responsabili. Sono stati identificati 2.224 problemi ed il 25% è stato attribuito a farmaci o presidi. E' stato descritto il profilo e la qualificazione (in termini di frequenza, percezione dell'evitabilità) dei problemi segnalati, e l'esposizione ai farmaci della popolazione osservata, per avere un quadro di riferimento per i problemi associati ai farmaci. Rispetto agli obiettivi:

Popolazione
Dei 2.214 pazienti per i quali sono stati segnalati problemi, in 519 (23,4%) il problema era dovuto ad un farmaco o un presidio (28,6% in Distretto e 20% in RSA). Le caratteristiche dei pazienti con problemi legati a farmaci e presidi sono simili a quelle dei pazienti per i quali erano stati segnalati problemi in generale, salvo che per una minore segnalazione tra le donne (60,3% vs. 65,5%); un minor numero di segnalazioni nei pazienti neurologici (45,4 vs. 49,1%). Quasi la metà dei pazienti di distretto sono seguiti da più di un anno (44,1%) ed il 15% da meno di 2 mesi. Il 71% dei pazienti a domicilio vive con i familiari, il 10% con altra assistenza e il 12% da solo. Il numero di problemi legati a farmaci e presidi e la loro distribuzione in RSA e distretti viene riportato nella Tabella 1.
Gli infermieri del distretto attribuiscono i problemi assistenziali associati a farmaci/presidi prevalentemente ai presidi (53,6%) mentre quelli nelle RSA ai farmaci (63,6%). Nell'analisi dei dati sono stati esclusi 11 problemi attribuiti contemporaneamente sia a farmaci che presidi perché non è stato possibile identificare un'unica causa, né capire se le decisioni prese, la causa del problema o la certezza dell'attribuzione si riferissero al farmaco o al presidio; e 6 pazienti per i quali non è stato possibile risalire al nome del farmaco. Pertanto i dati si riferiscono a 277 pazienti con problemi legati a farmaci e 225 con problemi legati ai presidi.

Problemi legati ai farmaci in distretto
Sono stati segnalati 39 problemi, dei quali 13 riportati una sola volta. I primi 5 problemi assistenziali attribuiti a farmaci o presidi (Tabella 2) costituiscono la metà (50,8%) dei problemi segnalati. Il più frequente continua ad essere il dolore. Ciascuna segnalazione descrive situazioni molto diverse tra loro: dalla terapia antalgica assunta in dosi non sufficienti o scorrettamente (il problema più segnalato), ai dolori crampiformi causati da deplezione elettrolitica dopo terapia diuretica, o i dolori addominali dopo somministrazione di lassativo. I casi segnalati spaziano dal dosaggio insufficiente di analgesico, per "colpa" del paziente o del medico, per la difficoltà a valutare il dolore in un paziente con problemi cognitivi, per trattamenti inappropriati: si tratta prevalentemente di problemi legati ad un'inappropriata gestione del paziente (o del farmaco) non di eventi avversi o effetti collaterali.Paziente di 81 anni, Norton 17, con coxartrosi, nasconde il dolore sia ai familiari anche al medico ed il dosaggio diContramal prescritto non è sufficiente. Il problema poteva essere molto evitabile. La situazione è stata segnalata al medico che ha aumentato il dosaggio.
Paziente di 85 anni, Norton 19, con scompenso cardiocircolatorio, vasculopatia e lesioni trofiche agli arti inferiori. Ha un dolore importante con forte prurito alla lesione, tale da compromettere il riposo notturno. La lesione viene trattata con applicazione topica di Aurocort. 
Il problema è presente da tempo. Si sospende l'Aurocort. Poteva essere evitato richiedendo una visita dermatologica. Problema poco evitabile.
La gestione inappropriata del farmaco, viene riportata in più situazioni (ad esempio sovra o sottodosaggio, sospensione).

Paziente di 81 anni, con esiti di intervento per emorragia cerebrale, Norton 7, è molto agitata. L'Haldol in terapia è sotto dosato (causa certa). Il problema, di media gravità, non si era verificato prima. Il problema viene segnalato al medico, che modifica la dose. Sulla ricetta consegnata ai parenti, non era stato riportato il dosaggio del farmaco. Problema molto evitabile.

Paziente di 86 anni, con diabete e depressione, è molto agitato. Assume Zoloft e Serenase (cause probabili). Il problema viene considerato di media gravità. Il problema è stato segnalato al medico ma non è stato fatto nulla. La moglie riferisce che dopo che lo specialista ha aumentato i dosaggi dei farmaci il marito ha avuto un peggioramento e l'agitazione è massima dopo la somministrazione dei farmaci. Problema poco evitabile.

Ipo/iperglicemia sono causate sia da dosaggi inadeguati di insulina ed ipoglicemizzanti orali che da comportamenti scorretti del paziente o dell'infermiere (ad esempio viene somministrata l'insulina poi il paziente non mangia o non viene alimentato). Nausea/vomito sono provocati da terapia morfinica (contramal-morfina, durogesic-fentanyl 4 casi), cortisonica, antibiotica, eccessiva somministrazione di olio di vaselina (o altri lassativi).

Paziente di 79 anni, con esiti di intervento di ernia discale,Norton 19, ha vomito, nausea e gastrite, probabilmente dovuti all'assunzione di Bentelan im. Il problema è stato segnalato al medico e dopo aver escluso che la paziente non assumesse altri farmaci gastrolesivi il farmaco è stato sospeso. Problema poco evitabile. 

Paziente di 73 anni con cancro della vescica metastatizzato, alimentazione inadeguata, riferisce nausea e vomito. Assume sia Contramal che Peflacin che si autosomministra. Entrambi possono essere la causa del problema. Si interviene però facendo educazione sanitaria per evitare che assuma autonomamente antibiotici. Il problema viene segnalato al medico e si era già verificato negli ultimi 3 mesi. Poco evitabile.

Sono stati riportati 48 diversi problemi: 10 citati solo una volta. I tre problemi più frequenti sono il dolore, la nausea ed il vomito ed ipoglicemia e diarrea. Per 70 pazienti (63,%) il problema è stato attribuito ad un solo farmaco. I farmaci più frequentemente coinvolti nelle segnalazioni sono riportati in Tabella 3. Morfinici, diuretici, insuline/ipoglicemizzanti ed antibiotici sono i farmaci, singolarmente o in associazione, più segnalati per i pazienti nei distretti. Agli oppioidi vengono associati i classici effetti collaterali (nausea, vomito, stipsi) ma anche i problemi legati alla mancata assunzione della terapia, e in due casi una probabile allergia con eritema ed edema al volto (indometacina e diclofenac). Per gli antibiotici sono stati in larga parte segnalati gli effetti gastrointestinali, ma anche due reazioni allergiche alla teicoplanina. Insuline ed ipoglicemizzanti sono invece associati a casi di ipo/iperglicemia. Delle cause si è parlato già sopra.
Il livello di certezza di attribuzione del problema al farmaco è molto vario, e non sempre semplice, in particolare quando il paziente assume più farmaci. In alcuni casi ci sono pochi dubbi che il problema segnalato sia da associare al farmaco, in particolare per alcune reazioni ed effetti ben documentati anche in letteratura.

Paziente di 87 anni, con coxalgia e scompenso, riporta un edema al volto da probabile allergia al diclofenac. Il problema non si era mai presentato prima (gravità lieve). Il farmaco viene sospeso.

Paziente di 92 anni, con problemi cognitivi e cardiopatia ischemica cronica, Norton 17, ha vertigini e capogiri che le provocano problemi nella deambulazione. Il problema, di media gravità, si era già verificato. Possibili responsabili, oltre al caldo che le provoca ipotensione, anche la compressa di Lasitone e il Tranquirit. Il problema non è stato segnalato al medico e non è stato fatto nulla perché era già stato precedentemente modificato il dosaggio di Tranquirit, per lo stesso problema. Problema per nulla evitabile.

Sono considerati molto evitabili il 26% dei problemi segnalati, ad esempio 8/17 casi di dolore, 2/5 casi di agitazione, fino ad un totale di 29 situazioni che si sarebbero potute prevenire. Non è sempre facile capire in base a quali criteri viene formulato il giudizio di evitabilità. Sono state segnalate come 'gravi' 16 situazioni (18,9%), e 14 sono state associate ad un solo farmaco, anche se solo una con certezza (un caso di ipoglicemia). Negli altri casi il livello di associazione era probabile (sulla scheda si poteva segnalare certo o probabile). Nella Tabella 4 viene riportato l'elenco dei problemi gravi ed i farmaci coinvolti.

I problemi segnalati si erano già verificati in quasi la metà dei casi (51, 45%), e di questi 10 riguardavano eventi considerati gravi (ad esempio le ipoglicemie, un caso di aggressività, di caduta, nausea e vomito, ecc.). Le decisioni prese sono la sospensione del farmaco (20 situazioni, 18%), la modifica del dosaggio (24 situazioni, 21,6%) o la sostituzione del prodotto (9%). Sono state segnalate al medico 95 situazioni (85,5%), tra queste tutte quelle considerate gravi. Le 9 situazioni in cui non è stata presa nessuna decisione assistenziale (salvo la comunicazione la medico, riguardavano tutte problemi considerati lievi o di gravità intermedia, ad esempio la diarrea da antibiotico; vertigini, lieve bradicardia da Lanoxin, lieve sopore da Serenase).

I problemi legati ai farmaci in RSA
Sono stati segnalati 40 diversi tipi di problemi (Tabella 5), dei quali 17 solo una volta, ad esempio le vertigini ed i capogiri in un paziente in terapia diuretica, con una temperatura ambientale molto calda (la rilevazione era stata fatta in estate); o un'epistassi in un paziente in terapia con Coumadin; o ancora la cefalea in un paziente in terapia sia con un ace-inibitore (Accuretic) che con carvedilolo (Dilatrend), entrambi riportati come cause probabili del problema. Il sopore è associato nella maggior parte dei casi alla terapia antidolorifica o sedativa, ma in un caso viene attribuito all'iperglicemia da assunzione non corretta degli ipoglicemizzanti, ed in un caso alla disidratazione da terapia lassativa aggressiva (a base di senna).

 Paziente di 85 anni, Norton 14, con alterazioni cognitive e cancro del polmone, molto sonnolenta, probabilmente a causa della terapia con Talofen. Il problema si era già verificato. Prevedibilità: non so.

Paziente di 85 anni, Norton 8, scompensata e con problemi cognitivi, assopita, risponde solo se sollecitata. Assume mezza compressa di Risperdal (causa probabile). Il problema è stato segnalato al medico. Poco evitabile.

Paziente di 92 anni, con problemi cognitivi e BPCO, soporoso, lento nella risposta. La causa probabile è la disidratazione a seguito della somministrazione di 6 compresse di Pursennid. Il problema è stato segnalato al medico. Poco evitabile.

Paziente di 92 anni, con demenza, scompenso cardiaco e BPCO, Norton 10. Stato soporoso e sudorazione provocata (causa certa) dalla somministrazione di Haldol al 2% in gocce. Il problema è stato segnalato al medico ed il farmaco è stato sospeso. Evento molto evitabile.

Anche in RSA le segnalazioni di ipo/iperglicemia sono molto frequenti: il problema prevalente è l'ipoglicemia (17 segnalazioni). Nel primo caso l'ipoglicemia è un problema prevalentemente organizzativo, nel secondo invece, verosimilmente da squilibrio metabolico o dosaggio non corretto. 

Paziente di 81 anni, diabetica, scompensata, con esiti di ictus e depressa, Norton 20. Ha un dolore che la fa rimanere a letto. Le è stata praticata l'insulina ma quando è arrivato il pasto non ha voluto mangiare. Era sola in stanza. Stimolandola a mangiare e bere e parlandole si sarebbe potuto evitare il rifiuto del cibo e l'ipoglicemia. Il problema è stato segnalato al medico. Molto evitabile.

Paziente di 72 anni, Norton 20, diabetica. Nella notte ha avuto un episodio di intensa sudorazione risolto con assunzione di acqua e zucchero. Assume mezza compressa di Gliclazide alle 8 ed alle 20. Il problema è stato segnalato al medico che modifica la dose del farmaco, sovra dosato (oltretutto aveva mangiato poco la sera). Problema molto evitabile.

I problemi gastrointestinali sono dovuti a cause diverse: nausea e vomito dalla terapia lassativa a, più frequentemente, antibiotici o terapia nutrizionale. Vengono associati anche a morfina.

Paziente di 85 anni, Norton 15, ha tosse grassa, febbre ed espettorato. Ieri ha iniziato una terapia antibiotica con amoxicillina (Zimox, causa probabile del problema) ed oggi ha nausea. Il problema è stato segnalato al medico.

Paziente di 95 anni con problemi cognitivi e stipsi (Norton 9), vomita dopo trattamento per la stipsi con olii lubrificanti (causa probabile del problema). Il problema si era già verificato. Il medico è stato informato, l'olio di vaselina è stato sostituito. Il problema poteva essere evitabile (poco) prevenendo il rallentamento intestinale con una maggiore mobilità ed idratazione.

La diarrea viene associata invece alla terapia lassativa ma anche agli antibiotici o al ferro (2 casi). Vengono segnalate situazioni legate ad una cattiva gestione della terapia.

Paziente di 83 anni, Norton 10, dopo caduta riporta un ematoma sottodurale ed una frattura del collo del femore che gli provoca dolore che non lo fa riposare di notte. Gli viene somministrato del Tavor. Alla segnalazione del problema al medico viene modificato il dosaggio del Tavor e aggiunto del Contramal al bisogno. Con una copertura antalgica adeguata avrebbe dormito. Problema poco evitabile.

Paziente di 93 anni, Norton 15, con diabete, scompenso cardiaco, BPCO e grave poliartrosi con discopatie multiple. Il dolore la porta a sospendere la FKT e ridurre notevolmente i movimenti. Assume Brufen, Tachipirina eNimesulide. Il medico viene informato e modificherà il dosaggio dei farmaci. Il problema era poco evitabile anche se si poteva pensare di modificare il dosaggio dei farmaci dato che la paziente aveva già avuto riacutizzazioni in passato.

Paziente di 83 anni, con ictus e demenza, cachessia e anemia da ematemesi per esofagite, ha dispnea. Ha in corso terapia infusiva (Sintamin 500 ml, glucosio al 10% 500ml, Lipofundin 500 ml e 500 ml di fisiologica) con 2000 ml tramite CVC ed ha edemi al torace ed agli arti inferiori. Problema di media gravità, non si era verificato prima. È stato ridotto il dosaggio di liquidi e praticato un diuretico. Visto il fisico minuto della paziente si poteva evitare il sovraccarico di liquidi. Evitabilità del problema:scarsa.

Per 103 pazienti (62%) il problema è stato attribuito ad un solo farmaco. La Tabella 6 illustra i farmaci più frequentemente segnalati come causa di problemi.
(prosegue).

Informazioni sui Farmaci, Anno 2007, n. 5