FANS, COX-2 inibitori e nimesulide Il punto sulla situazione
Mauro Miselli
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono tra i farmaci più utilizzati e il loro numero è aumentato progressivamente tanto da costituire una delle categorie terapeutiche più ricche di alternative. Nel recente passato, la letteratura scientifica e le autorità regolatorie si sono occupate più volte della sicurezza di questa classe di farmaci. Ritiri dal mercato, limitazioni d'uso, ridefinizione del profilo beneficio/rischio hanno riguardato molte molecole e in un susseguirsi di informazioni e allerte varie può essere difficile orientarsi.
Una messa a punto delle conoscenze può consentire una prescrizione ragionata.
Esiste una vasta e convincente documentazione sul fatto che i FANS, selettivi e non, della ciclossigenasi 2 siano sovrapponibili in termini di efficacia. Indipendentemente dalla molecola usata, le dosi antinfiammatorie sono maggiori (circa doppie) di quelle analgesiche. Differenze possono esservi nella risposta: un paziente può non rispondere al trattamento con un FANS e trovare giovamento con un altro. Tale variabilità di risposta individuale giustifica la selezione di due o tre FANS da impiegare nella pratica clinica.
Più rilevante ai fini di una scelta preferenziale risulta essere il profilo di tollerabilità. I FANS presentano un diverso grado di gastrolesività. Alcuni degli studi più importanti indicano chiaramente come ibuprofene e naproxene siano più sicuri degli analoghi e come altri due (piroxicam e ketorolac) si caratterizzino per una maggiore tossicità. Meloxicam e nabumetone non hanno caratteristiche tali da farli preferire agli altri FANS.
Presentati come antinfiammatori privi di tossicità gastrointestinale, gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 (COXIB) non hanno tenuto fede alle pre(o)messe. La revisione degli studi registrativi e nuovi studi hanno dimostrato che la gastrolesività è solo lievemente diminuita rispetto ai FANS tradizionali. Nell'incidenza di eventi gastrointestinali gravi (perforazione, stenosi, ulcera documentata o emorragia), etoricoxib non presenta, infatti, alcun vantaggio rispetto a diclofenac. A fronte di una minore incidenza solo per gli eventi gastrointestinali non complicati, i COXIB comportano un aumento del rischio cardiovascolare, confermato nel tempo da studi sia randomizzati che osservazionali e da numerose metanalisi. Ciò ha significato per alcuni il ritiro dal commercio (rofecoxib, valdecoxib), la revisione del profilo di rischio (lumiracoxib, poi ritirato per epatotossicità) o l'interruzione di grandi trial in corso (celecoxib). Per mancanza di studi specifici, non si può escludere una eventuale tossicità cardiovascolare anche per i FANS non selettivi, ma per ibuprofene e naproxene, usati come confronti in studi importanti, sono disponibili dati di sicurezza che non li associano ad un aumento di eventi trombotici (come infarto miocardico e ictus).
La nimesulide comporta un rischio di tossicità epatica decisamente più alto di tutti gli altri FANS e non andrebbe utilizzata. Non in commercio in Inghilterra e in Germania, per ragioni di sicurezza è stata ritirata/sospesa in Finlandia, Spagna, Irlanda e Belgio. Attualmente è disponibile in alcuni paesi europei tra cui l'Italia dove tra il 2001 e il 2007 ha causato 9 decessi e 70 reazioni epatiche gravi.
Nei pazienti ad alto rischio di complicanze gastrointestinali, non si sa se un COXIB sia superiore all'associazione tra un FANS non selettivo e un inibitore di pompa nel ridurre gli eventi gastrointestinali gravi. L'associazione tra ibuprofene o naproxene e un inibitore di pompa ha il vantaggio di essere potenzialmente meno cardiotossica e migliorare in misura superiore i sintomi dispeptici.
In conclusione, quando è necessario usare un FANS, la scelta dovrebbe ricadere sull'ibuprofene o sul naproxeneper la migliore tollerabilità gastrointestinale e forse cardiovascolare. Poiché il rischio di sanguinamento e perforazione gastrica aumenta all'aumentare della dose, è prudente iniziare la terapia con la dose efficace più bassa e protrarla per il più breve tempo possibile.
