BUSSOLA

Caspofungina

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

Efficacia clinica
Aspergillosi invasiva
L'aspergillosi invasiva è una infezione grave. La malattia, che segue alla inalazione delle spore di Aspergillus, ha origine nei polmoni e tende ad estendersi rapidamente, causando una progressiva e fatale insufficienza respiratoria; è comune la diffusione ematogena in altri siti dell'organismo (es. sistema nervoso centrale). L'aspergillosi invasiva interessa pressoché esclusivamente i pazienti immunodepressi e comporta una elevata mortalità (60% circa) nonostante il trattamento¹. Il farmaco di prima scelta è l'amfotericina B deossicolato (Fungizone) o in veicolo lipidico (Ambisome, Abelcet) che ha percentuali di risposta inferiori al 40%². Una alternativa è rappresentata dall'itraconazolo per via orale (Sporanox).
L'efficacia della caspofungina nel trattamento dell'aspergillosi invasiva è stata valutata in un solo studio, non comparativo, in aperto, retrospettivo Lo studio ha valutato l'efficacia del farmaco su 63 pazienti immunodepressi con aspergillosi invasiva probabile o documentata, refrattari (malattia in evoluzione o mancato miglioramento con altre terapie antifungine somministrate per almeno 7 giorni, 84% dei pazienti arruolati) o intolleranti (16% dei pazienti) ad altre terapie standard (amfotericina B deossicolato, una formulazione lipidica di amfotericina B o un antimicotico azolico)³. La maggior parte dei pazienti presentava patologie di base (ematopatie maligne n=24), trapianto allogenico di midollo o di cellule staminali (n=18), trapianto d'organo (n=8), tumori solidi (n=3) o altre malattie (n=10). I pazienti sono stati trattati con 70mg di caspofungina il primo giorno, seguiti da 50mg in infusione endovenosa nell'arco di un'ora, per una media di 34 giorni (range da 1 a 162 giorni). Una risposta completa o parziale si è osservata in 26 pazienti (41% dei pazienti che avevano ricevuto almeno una dose del farmaco e 50% di quelli trattati per più di 7 giorni); la risposta è stata del 47% tra i pazienti con aspergillosi polmonare e del 28% tra quelli con malattia extrapolmonare. I tassi di risposta favorevole sono stati del 36% nei pazienti refrattari ad altre terapie (19/53) e del 70% in quelli intolleranti (7/10).

Candidiasi invasiva
La candidiasi invasiva è una grave infezione micotica che, diversamente da altre micosi sitemiche, è causata da un organismo che fa parte della normale flora residente dell'organismo (i miceti appartenenti alla specie Candida colonizzano, in condizioni normali, il tratto gastrointestinale e la cute). Colpisce quasi esclusivamente i pazienti immunocompromessi ed è associata ad un elevato tasso di mortalità (65% dei pazienti). Una terapia antimicotica efficace riduce la mortalità⁷. Il farmaco di scelta è l'amfotericina B ev (formulazione tradizionale o in veicolo lipidico o liposomiale) da sola o in associazione con flucitosina. Un'alternativa, per le infezioni sensibili (ad es. le micosi sistemiche sostenute da Candida albicans), è rappresentata dal fluconazolo⁸.
Uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, condotto su 239 pazienti con candidiasi invasiva documentata ha valutato l'efficacia della caspofungina (una dose di attacco di 70 mg, quindi 50 mg/die) rispetto all'amfotericina B (0,7-1 mg/kg/die nei pazienti neutropenici; 0,6-0,7 mg/kg/die nei pazienti non neutropenici). Dopo 10 giorni di trattamento le percentuali di risposta (valutate come guarigione clinica e microbiologica) era sovrapponibile per i due trattamenti. Considerando i 185 pazienti che rispondevano a tutti i criteri prestabiliti per la valutazione dell'efficacia (assenza di altre terapie antimicotiche, piena aderenza al protocollo , durata del trattamento pari ad almeno 5 giorni), la caspofungina si è rivelata superiore all'amfotericina B (80,7% di risposta vs. 64,9%), anche se questo risultato è strettamente correlato ad una maggior percentuale di fallimenti con amfotericina B dovuti alla comparsa di effetti tossici^4,7.

Candidiasi orofaringea ed esofagea
Hanno valutato l'efficacia della caspofungina in pazienti con candidiasi orofaringea o esofagea rispettivamente due studi randomizzati controllati, condotti verso amfotericina B^5,7 e uno studio verso fluconazolo e.v⁶. La caspofungina al dosaggio di 50 mg/die non si è dimostrata più efficace rispetto ai trattamenti di confronto, mentre al dosaggio di 70 mg/die si è dimostrata superiore all'amfotericina B. Si è resa tuttavia responsabile di un minor numero effetti indesiderati rispetto all'amfotericina B, ma il tasso di abbandono del trattamento causato dalla loro comparsa è stato basso e sovrapponibile per i due trattamenti^5,6,7.

Neutropenia febbrile
Uno studio randomizzato controllato in doppio cieco, ha valutato su 1.095 pazienti l'efficacia della caspofungina (n.556) come terapia empirica (una dose di attacco di 70 mg, quindi 50 mg/die) nel trattamento del paziente neutropenico con febbre rispetto all'amfotericina B liposomiale (n.539) (3 mg/kg/die). L'efficacia dei due trattamenti, dopo 13 giorni dall'inizio della terapia, è risultata sovrapponibile ma meno pazienti trattati con caspofungina hanno manifestato effetti indesiderati¹⁰ .

Tollerabilità
Gli effetti indesiderati rilevati negli studi clinici sono stati cefalea, febbre, brividi, nausea e vomito, eritema, dolore, prurito, flebite nella sede di infusione^3,7. Sono stati riportati sintomi mediati dal rilascio di istamina inclusi rash cutanei, edema del volto, prurito o sensazione di calore. E' stato segnalato un caso di shock anafilattico. Il 24% dei pazienti ha presentato un aumento delle transaminasi epatiche e della fosfatasi alcalina, di entità tale, però, da non richiedere modificazioni del dosaggio del farmaco. Nel 12% dei pazienti si è riscontrata una riduzione dell'emoglobinemia e nell'11% ipokaliemia⁷. Nei pazienti con aspergillosi invasiva, sono stati riportati edema polmonare, sindrome da distress respiratorio dell'adulto e la presenza di infiltrati radiografici⁹.

Interazioni
In caso di somministrazione concomitante con caspofungina, si ha una riduzione dei livelli plasmatici del tacrolimus; la ciclosporina determina, in caso di cosomministrazione, un aumento della biodisponibilità della caspofungina; la rifampicina, e probabilmente altri induttori enzimatici come efavirenz, fenitoina, carbamazepina, determinano, invece, una diminuzione della biodisponibilità della caspofungina^3,9.
La farmacocinetica della caspofungina non cambia se il farmaco viene somministrato in concomitanza con itraconazolo, amfotericina B, nelfinavir e tacrolimus⁹.