Antonio Manni Responsabile Unità Cure Palliative Domiciliari Area Centro - Sud Azienda AUSL, Reggio Emilia, Responsabile Clinico Hospice ”Casa Madonna Uliveto” Albinea (RE)
L’utilizzo della cannabis a scopo terapeutico è stato ampiamente pubblicizzato da giornali, media e siti internet, generando grandi aspettative in questa terapia, ma non fornendo notizie corrette circa indicazioni, efficacia, effetti collaterali, costi e modalità prescrittive.
Obiettivo di questo lavoro è quello di riportare le problematiche emerse ed i risultati ottenuti, dal sottoscritto, dalla prescrizione di preparati a base di cannabis, dal settembre 2016 a giugno 2017.
Norme prescrittive
A differenza di quanto riportato dai media, la normativa prescrittiva per ottenere la terapia con cannabis “gratuitamente” (a carico del SSN), è diversa da regione a regione, a macchia di leopardo, generando grande confusione tra i pazienti. Per quanto riguarda la Regione Emilia Romagna, la normativa (Delibera Giunta Regionale n° 1250/2016 “Attuazione Legge Regionale n°11 del 17 luglio 2014 e del DM 9 novembre 2015 inerente l’uso di preparati vegetali a base di cannabis sativa”) prevede che tutti i medici iscritti all’Ordine possano prescrivere la cannabis a scopo terapeutico, ma solo i MMG e/o i Medici ospedalieri possano prescriverela “gratuitamente” a carico del Sistema Sanitario Regionale (SSR), utilizzando il portale Sole. La prescrivibilità a carico del SSR è valida solo per i cittadini residenti in Emilia Romagna, ai quali può essere prescritta a carico del SSR anche se si trovano in altra regione per:
a) la riduzione del dolore associato a spasticità con resistenza alle terapie convenzionali, in pazienti affetti SM con punteggio scala NRS≥ 5;
b) la riduzione del dolore neuropatico cronico in pazienti con resistenza a trattamenti convenzionali e punteggio scala NRS≥ 5.
Questo aspetto normativo, non conosciuto, ha creato spesso conflitti con pazienti che si sentivano “in diritto” di vedersi prescritta la terapia a carico del SSR per qualsiasi patologia
1)Le richieste per uso di cannabis terapeutica sono state le più disparate. Fra queste:
a) malattie infiammatorie intestinali (RCU, Morbo di Crohn, coliti)
b) come antitumorale in pazienti con neoplasie
c) patologie psichiatriche: autismo, psicosi, dipendenze da farmaci o sostanze, depressione, ansia
d) malattie degenerative congenite
e) demenza
f) morbo di Parkinson
e altre ancora.
Per tutte queste patologie non vi è nessuna indicazione, scientificamente documentata, sull’uso della cannabis per cui la richiesta di prescrizione non è stata considerata fin dall’inizio.
2)Risultati
Ho prescritto terapia a base di cannabis a 24 pazienti, 16 femmine, 8 maschi; età media: 52,7 (range tra 14 - 80).
Di questi 22 hanno iniziato la terapia mentre 2 pazienti hanno ritenuto il costo eccessivo e non l’hanno iniziata; ad 1 solo paziente è stata prescritta nella prevenzione di nausea/vomito da chemioterapia con ottimo risultato; in tutti gli altri casi è stata prescritta come terapia antalgica da sola o in associazione ad altri farmaci. Tutti i pazienti hanno lunga storia di malattia e inefficacia o effetti indesiderati delle varie terapie utilizzate in precedenza. 3) Effetti indesiderati
Riscontrati, nella mia esperienza, solo nel sesso femminile, risolti modificando la composizione del preparato a base di cannabis. In un unico caso la sospensione è stata conseguenza di effetti indesiderati. Tra i possibili effetti indesiderati occorre ricordare, anche se non riscontrata nella mia esperienza, la possibilità di dipendenza che può diventare un importante problema in particolare nei pazienti giovani.
4)Titolazione
Generalmente la cannabis viene considerata un potente antidolorifico con efficacia immediata. La realtà è completamente diversa: è un antidolorifico di media potenza e necessita di tempo per evidenziare il suo effetto in quanto necessita di titolazione. La titolazione di un farmaco consiste nell’iniziare la terapia con bassi dosaggi, aumentandoli progressivamente fino alla comparsa dell’effetto terapeutico o degli effetti indesiderati. Trattandosi di un farmaco che agisce su recettori specifici, che non ha effetto tetto, per il quale non vi sono indicazioni sul dosaggio terapeutico efficace, e per il quale la risposta è individuale, la titolazione deve avvenire lentamente e può richiedere tempi lunghi, anche varie settimane. Una ulteriore complicazione nell’uso della cannabis è rappresentata dal fatto che le varie formulazioni disponibili (gocce, compresse, bustine per infusione o per inalazione) hanno efficacia difficilmente comparabile tra di loro e questo rende ancora più complessa la gestione della terapia.
5)Costo
La terapia, quando a carico del paziente, ha un costo elevato, motivo a volte di rinuncia.
6) Ignoranza medica
La maggior parte dei medici non conosce le possibilità terapeutiche di questo farmaco e convive con tanti pregiudizi, per cui non vuole prescrivere questa terapia e non è in grado di dare informazioni adeguate ai pazienti.
7)Business
Le farmacie che hanno investito economicamente su questa terapia, hanno siti internet molto evidenti, chiari, esaustivi, ed i numerosissimi link presenti in internet riportano indicazioni terapeutiche molto “allargate” che stimolano, invitano, conseguentemente, l’utente a provare tale terapia.
8)Problemi legali
Ulteriore problema è rappresentato dalle possibili conseguenze legate alla guida di autoveicoli ed eventuali incidenti sul lavoro poiché, per il D.M. 9 novembre 2015: “i soggetti in terapia, con derivati di cannabis, dovrebbero essere esentati dalla guida di autoveicoli e da attività lavorative che richiedano allerta mentale e coordinazione fisica per almeno 24 ore dopo l’ultima assunzione di cannabis”.
In conclusione
La terapia con cannabis è una terapia in molti casi efficace, ma deve essere prescritta da medici adeguatamente formati (anche se, personalmente, ritengo dovrebbe rientrare nel bagaglio terapeutico di qualsiasi medico) dopo attenta, adeguata informazione e motivazione del paziente. Non è una terapia banale, semplice, rapida e “buona” per tutte le patologie, ma una terapia che deve essere utilizzata per specifiche patologie, consigliata a un paziente informato e compliante, e con costo economico importante.
