EDITORIALI

 

Sono passati ormai due anni dalla dichiarazione dell'ISDB sulla innovazione terapeutica. Quella era stata l'occasione per fare il punto sulla estensione e le implicazioni di una politica di registrazione dei farmaci esposta sempre più al rischio di abdicare ad uno dei principi fondamentali (in termini di diritti da garantire ai pazienti e di coerenza metodologica) della sperimentazione clinica e della sua trasferibilità in un contesto di salute pubblica. La ricerca è legittima, tanto da essere "dovuta", solo quando si pone nella prospettiva di produrre nuove conoscenze capaci di tradursi in vantaggi misurabili di efficacia e/o di sicurezza e/o di accettabilità/qualità/autonomia di vita. 
Da allora la situazione non si può dire migliorata: alcuni dei fenomeni più macroscopici di accentuazione della spesa sono riconducibili all'imporsi sul mercato della prescrizione di farmaci dichiarati e promossi come "innovativi", ma di fatto riconosciuti, dopo tempi variabili dalla loro registrazione, come sostanzialmente equivalenti a quelli già disponibili, pur con fortissime variabilità di costi. Le aree interessate sono molte, e molto rilevanti: basta ricordare l'ambito cardiovascolare, quello degli psicofarmaci, degli antinfiammatori, dei broncopolmonari. Rimane ovviamente centrale l'attesa (realistica?) di una cultura medica capace di non cadere nelle trappole ­ che sono più evidenti (ma più attraenti?) della EBM - di una promozione che pretende di far coincidere differenze marginali o fittizie con innovazioni da privilegiare e adottare. D'altra parte, sono molto poche le iniziative che cercano di documentare la praticabilità di "misure di contenimento" della spesa in una logica di riflessione e formazione culturale che coinvolga i prescrittori. 
L'articolo "Le uguaglianze che dividono... le industrie. Le valutazioni in equivalenza del Consorzio d'Acquisto - Area Vasta Emilia Nord" illustra nel dettaglio le motivazioni, le modalità organizzative e il percorso che ha visto protagonista una Commissione multidisciplinare di alcune ASL e aziende ospedaliere dell'Emilia Romagna ("Area Vasta Emilia Nord") nell'ambito di un progetto di acquisizione di farmaci in unione d'acquisto. Accompagna l'articolo il primo contributo tecnico, costituito dalle schede di confronto dei carbapenemi; nei prossimi numeri del bollettino, nella rubrica dal titolo "Le uguaglianze che dividono... le industrie" verranno pubblicate le altre schede di confronto tra i farmaci appartenenti ai gruppi terapeutici valutati dalla Commissione: Epoetine; ACE-inibitori; Sartani; Penicilline+inibitori delle beta-lattamasi ev; Macrolidi e Chinoloni. 
La Commissione multidisciplinare emiliana si è data delle regole da condividere, un assetto organizzativo e un obiettivo: scegliere il farmaco migliore al prezzo più basso, basandosi sul principio dell'equivalenza clinica per gruppi terapeutici omogenei. 
Non si tratta certo di una novità dal punto di vista del principio ispiratore. Nuovo è però il processo di coinvolgimento di più aziende sanitarie, ciascuna con un proprio vissuto in termini di Prontuari Terapeutici, livello di efficienza della Commissione ospedaliera, grado di condivisione dei criteri di valutazione clinica, capacità propositiva. Il progetto è l'esempio concreto del punto di arrivo di un percorso culturale, un test per combinare la parte strettamente scientifica con quella economica. 
Dopo la ricerca e la selezione delle fonti bibliografiche, a partire dagli studi pubblicati, il gruppo ha compiuto un lavoro di segno contrario rispetto a quello delle ditte, eliminando tutte le specificità artificiose e appiattendo le nicchie. Una volta definita l'equivalenza clinica, nell'ambito dello stesso gruppo terapeutico, la commissione ha ristretto la scelta su pochi principi attivi sulla base della loro maggiore affidabilità in termini di documentazione e sicurezza, da mettere in competizione tra loro, per restringere ulteriormente la scelta su uno solo (quello più economico) da utilizzare in ospedale per la maggior parte delle indicazioni registrate. Le singole ditte produttrici sono state invitate a presentare una offerta scritta in busta chiusa per il loro farmaco sulla stima di un fabbisogno calcolato sui consumi pregressi negli ospedali coinvolti. Il rischio di vedersi esclusi dall'ospedale, con le ripercussioni negative sulla prescrizione territoriale, ha innescato un meccanismo concorrenziale che ha indotto alcune ditte a presentare sconti molto alti, con risparmi inizialmente impensabili. 
Questa iniziativa rappresenta sicuramente un intervento concreto, e riuscito, per il contenimento della spesa basato su criteri di razionalità. E' vero che scegliere pochi farmaci, ben documentati, al minor costo, rientra tra i compiti principali di qualsiasi Commissione terapeutica ospedaliera che si rispetti, ma è altrettanto vero che in un paese come il nostro che ha una lunga tradizione in materia, la realtà attuale è molto sfilacciata e difforme con molti ospedali nei quali i risultati non sono pari alle attese e con zone franche dove il "prontuario terapeutico" è solo un principio teorico mai applicato. 
Un altro aspetto da sottolineare è la multidisciplinarità dell'iniziativa. Di fatto, nel proprio piccolo, ogni Commissione ospedaliera è l'espressione di un lavoro di gruppo di operatori che esprimono competenze diverse e complementari, ma riunire intorno allo stesso tavolo clinici ospedalieri (cardiologi, nefrologi, infettivologi, ematologi), microbiologi, epidemiologi, farmacisti, direttori sanitari, provenienti da 7 ASL e aziende ospedaliere diverse, anche se geograficamente confinanti, non è cosa che oggigiorno capiti molto frequentemente. 
Trattandosi di una gara ospedaliera, i risparmi saranno soprattutto, se non esclusivamente, a livello dell'ospedale, ma i riflessi culturali a livello del territorio possono essere ancora più importanti di quelli economici. Le decisioni della Commissione emiliana, ancorché motivate, potranno favorire un approfondimento e un confronto aperto coi medici di medicina generale. Non è utopistico pensare di intervenire sui meccanismi che regolano la prescrizione, partendo dalla condivisione di criteri comuni di valutazione clinica dei farmaci, privilegiando quelli più studiati, per i quali si dispone di maggiori evidenze derivanti da studi a lungo termine e metodologicamente più corretti.
Vale infine la pena di sottolineare che la Commissione ha ricalcato esattamente il procedimento adottato da sempre dai bollettini indipendenti di informazione sul farmaco. Effettuare la ricerca bibliografica, selezionare gli studi clinici, leggerli e analizzare criticamente i risultati, sintetizzandoli in valutazioni comparative che consentono di fare scelte appropriate tra i vari farmaci. Un lavoro impegnativo che richiede tempo, competenze specifiche e costi. Lavoro che il singolo medico non può sempre permettersi e che i bollettini indipendenti svolgono per lui. 
La decisione di presentare in modo dettagliato il percorso della Commissione emiliana rientra tra le priorità di un bollettino come il nostro che è sì mezzo di divulgazione, ma che intende proporsi come strumento di riflessione e di discussione, per raccogliere obiezioni, osservazioni, proposte da parte di tutti coloro che intendono dare all'iniziativa confini più ampi, arricchendola con un proprio contributo personale. 

Informazioni sui Farmaci Anno 2004, n. 4