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BUSSOLA

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Adalimumab

Adalimumab

 M.Miselli
 Daniela Zanfi
USO OSPEDALIERO

Humira        Abbott
 
2 siringhe preriempite 40 mg 0,8 ml
+ 2 tamponi

Conservare in frigorifero tra 2°C e 8°C.
€ 3.294,72
(prezzo ex-factory, IVA esclusa)
 
Classe H del PTN. Progetto Antares.

Indicazioni registrate: Trattamento di pazienti adulti affetti da artrite reumatoide attiva di grado da moderato a severo quando la risposta ai farmaci anti-reumatici modificanti la malattia (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs ­DMARDs), compreso il metotrexato, risulta inadeguata.
Per assicurare la massima efficacia, Humira è somministrato in associazione al metotrexato o come monoterapia in caso di intolleranza al metotrexato o quando il trattamento continuato con metotrexato non è appropriato.

Proprietà farmacologiche
Adalimumab è un anticorpo monoclonale umano al 100%, ottenuto mediante ingegneria genetica, in grado di inibire il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa). Il TNF-alfa è una citochina pro-infiammatoria, che sembra giocare un ruolo determinante nello sviluppo delle sinoviti e nella distruzione della cartilagine articolare e dell'osso nei pazienti con artrite reumatoide (AR).
Dopo somministrazione per via sottocutanea di una singola dose da 40 mg, la biodisponibilità è del 64%; l'assorbimento e la distribuzione di adalimumab risultano lenti, con picchi di concentrazione plasmatica che vengono raggiunti dopo circa 5 giorni1. Non sono noti gli effetti dell'insufficienza renale ed epatica sulla cinetica del farmaco.

Efficacia clinica
L'efficacia e la sicurezza dell'adalimumab sono state valutate in 4 studi randomizzati, in doppio cieco, verso placebo, 3 dei quali in soggetti in trattamento con altri DMARD e controllo inadeguato della malattia2-5. L'attività dell'AR è stata valutata usando i criteri di risposta dell'American College of Rheumatology (ACR) che si basano sul miglioramento del dolore e della tumefazione delle articolazioni e sul miglioramento di almeno 3 parametri su 5 (giudizio del medico e del paziente; punteggi relativi al dolore e alla disabilità; livelli della proteina C reattiva rispetto al pre-trattamento). Un miglioramento del 20% secondo i criteri ACR (ACR 20) definisce una risposta minima al trattamento clinicamente significativa; miglioramenti del 50% e del 70% (ACR 50 e 70) indicano risposte superiori.

Terapia in associazione
Il primo studio, della durata di 24 settimane, è stato condotto su 271 pazienti adulti con AR moderata-grave in trattamento con dosi stabili di metotrexato comprese tra 12,5 e 25 mg/settimana2. La somministrazione di adalimumab per via sottocutanea (20, 40 o 80 mg) a settimane alterne, in aggiunta al metotrexato, ha comportato un miglioramento ACR 20 in una percentuale superiore di pazienti [48% (20 mg), 67% (40 mg) e 66% (80 mg)] rispetto al placebo (14%)2 . Percentuali superiori al placebo sono state ottenute anche nella risposta ACR 50 [32% (20 mg), 55% (40 mg), 42% (80 mg) contro 8%] e ACR 70 [27% (40 mg) e 19% (80 mg) contro 5%]2.
Nel secondo studio, 619 pazienti adulti con risposta inadeguata al metotrexato sono stati randomizzati ad adalimumab 40 mg per via sottocutanea ogni 2 settimane, ad adalimumab 20 mg ogni settimana o a iniezioni di placebo a settimane alterne3. Dopo 52 settimane, nei pazienti trattati con adalimumab 40 mg a settimane alterne si è osservato un rallentamento della progressione radiografica della malattia statisticamente significativo e una risposta ACR 20 in un maggior numero di pazienti rispetto al placebo (59% contro 24% con placebo)3. Anche le percentuali di miglioramento ACR 50 e ACR 70 sono risultate superiori rispetto al placebo (42% e 23% contro 10% e 5%).
Nel terzo studio, della durata di 24 settimane, l'aggiunta di adalimumab, 40 mg per via sottocutanea a settimane alterne, alla terapia antireumatica preesistente in 636 pazienti con AR, ha comportato un aumento statisticamente significativo di risposte ACR 20 (53% contro 35%), ACR 50 (29% contro 11%) e ACR 70 (15% contro 4%) rispetto al placebo4.

Monoterapia
In uno studio, 544 pazienti adulti, affetti da AR di grado moderato-grave, con risposta insufficiente ad almeno un DMARD, sono stati randomizzati alla monoterapia con adalimumab, 20 mg o 40 mg a settimane alterne, 20 mg o 40 mg ogni settimana o a placebo5. Dopo 26 settimane, i pazienti trattati con adalimumab 40 mg a settimane alterne hanno raggiunto un miglioramento clinico significativo rispetto al placebo, con risposte ACR 20 (46% contro 19%), ACR 50 (22% contro 8%) e ACR 70 (12% contro 2%) superiori5.

Effetti indesiderati
Negli studi clinici controllati con placebo, la percentuale di pazienti che hanno sospeso il trattamento per la comparsa di eventi avversi è stata del 6,6% nei pazienti trattati con adalimumab e del 4,2% nei pazienti trattati con placebo. Gli effetti indesiderati legati alla dose registrata di adalimumab (40 mg a settimane alterne) con una incidenza superiore al 10% sono state le reazioni nella sede di iniezione (eritema, dolore, edema, emorragia)1. Quelli che hanno interessato l'1-10% sono state le infezioni delle vie respiratorie superiori, la bronchite e le infezioni urinarie, i disturbi a carico del SNC (cefalea e vertigini), dell'apparato digerente (nausea, diarrea) e della cute (eritema, prurito, herpes simplex)1.

Infezioni. Nel corso del trattamento con adalimumab, sono stati riportati casi di infezioni gravi, sepsi, tubercolosi e infezioni opportunistiche, inclusi eventi fatali. L'incidenza di infezioni gravi è stata di 0,04 per paziente/anno nel gruppo trattato con adalimumab e 0,02 per paziente/anno nel gruppo trattato con placebo1.

Tumori maligni. Nei 2.334 pazienti complessivamente trattati con adalimumab, sono stati registrati 24 carcinomi spinocellulari e 30 altri tumori maligni di vario tipo1; il tasso e l'incidenza osservati sembrano simili a quelli attesi nella popolazione studiata.

Anticorpi anti-adalimumab e altre reazioni immunologiche. Negli studi clinici, anticorpi anti-adalimumab sono stati riscontrati nel 5,5% dei pazienti trattati con adalimumab e nello 0,5% di quelli assegnati a placebo. Nei pazienti ai quali non è stato somministrato contemporaneamente metotrexato, l'incidenza è stata del 12,4% rispetto allo 0,6% quando adalimumab è stato usato in associazione al metotrexato1. La presenza di questi anticorpi è correlata ad una diminuzione dell'effetto terapeutico del farmaco.
In 38 pazienti (1,6%) sono comparse reazioni allergiche (reazioni anafilattoidi, eruzioni cutanee di tipo urticarioide); un paziente ha manifestato segni clinici di una sindrome lupus-simile. Tra i pazienti che presentavano valori negativi di anticorpi antinucleo all'arruolamento, nel corso di 6 settimane di terapia ha sviluppato autoanticorpi il 12,6% dei pazienti trattati con adalimumab e il 7,3% dei pazienti assegnati a placebo.

Malattie demielinizzanti. In 2 pazienti, Humira, è stato correlato con l'esacerbazione di sintomi/segni clinici e/o evidenze radiografiche di malattie demielinizzanti; non è possibile stabilire se l'incidenza sia superiore a quella osservata con gli altri inibitori del TNF-alfa.

Controindicazioni
Tubercolosi attiva e altre gravi infezioni comprese quelle opportunistiche. Insufficienza cardiaca da moderata a grave (classe III/IV NYHA).

Avvertenze, precauzioni
Prima di iniziare la terapia con adalimumab, i pazienti devono essere esaminati per valutare la presenza di tubercolosi attiva o latente. Humira va impiegato con cautela nei pazienti con malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale.
La somministrazione è sconsigliata in gravidanza. In studi in animali, adalimumab non si è dimostrato embriotossico né teratogeno, ma la somministrazione durante la gravidanza potrebbe interferire con la normale risposta immunitaria del neonato. Le donne in età fertile devono adottare un metodo contraccettivo efficace da protrarre per almeno 5 mesi dopo l'ultimo trattamento con Humira1. In assenza di dati sul passaggio di adalimumab nel latte materno, il farmaco va precauzionalmente evitato durante l'allattamento al seno.
Non esistono esperienze sulla efficacia e sulla sicurezza in pazienti precedentemente trattati con altri farmaci inibitori del TNF-alfa.

Dosaggio e modalità di somministrazione
La dose raccomandata di adalimumab è di 40 mg ogni 2 settimane per via sottocutanea. Durante la terapia con Humira, dovrebbe essere continuato il trattamento con metotrexato. Alcuni pazienti che in monoterapia mostrano una riduzione della risposta possono beneficiare di un aumento della dose a 40 mg ogni settimana. La risposta clinica si ottiene in genere entro 12 settimane1.

Costi
Un trattamento di 6 mesi con adalimumab ha un costo per l'ospedale di circa 6.000 euro, del tutto sovrapponibile a quello degli altri inibitori del TNF-alfa, infliximab (Remicade, 3mg/kg per infusione endovenosa ogni 8 settimane) ed etanercept (Enbrel, 25 mg per via sottocutanea 2 volte alla settimana).

Adalimumab è il terzo inibitore del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa) indicato nel trattamento dell'artrite reumatoide scarsamente responsiva ai farmaci antireumatici a lenta azione. Gli studi verso placebo dimostrano una efficacia minore in monoterapia; i risultati sono migliori in associazione al metotrexato. In assenza di studi comparativi con infliximab ed etanercept non è possibile definirne la collocazione terapeutica. Sulla base dei dati disponibili non sembra apportare alcun vantaggio né in termini di efficacia né di tollerabilità e sicurezza nei confronti degli analoghi con un ruolo più consolidato in terapia. L'unico potenziale vantaggio teorico dell'adalimumab, che è un anticorpo monoclonale umano al 100%, potrebbe risiedere nella minore antigenicità.

Bibliografia
1. Humira. Riassunto delle caratteristiche del prodotto.
2. Weinblatt ME et al. Adalimumab, a fully human anti-Tumor Necrosis Factor a monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate. The ARMADA trial. Arthritis Rheum 2003; 48:35-45.
3. Keystone EC et al. Radiographic, clinical, and functional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti-Tumor Necrosis Factor monoclonal antibody) in patients with active rheumatoid arthritis receiving concomitant methotrexate therapy: a randomized, placebo-controlled, 52-week trial. Arthritis Rheum 2004; 50:1400-11.
4. Furst DE et al. Adalimumab, a fully human anti-Tumor Necrosis Factor-a monoclonal antibody, and concomitant standard antirheumatic therapy for the treatment of rheumatoid arthritis: results of STAR (Safety Trial of Adalimumab in Rheumatoid Arthritis). J Rheumatol 2003; 30:2563-71.
5. van de Putte LBA et al. Efficacy and safety of adalimumab as monotherapy in patients with rheumatoid arthritis for whom previous disease modifying antirheumatic drug treatment has failed. Ann Rheum Dis 2004; 63:508-16.

Data di redazione 08/2004