BUSSOLA

Parecoxib

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

Proprietà farmacologiche
Parecoxib è un inibitore selettivo della cicloossigenasi 2 (COX-2) autorizzato con procedura centralizzata europea. Dopo somministrazione per via endovenosa o intramuscolare, attraverso una idrolisi enzimatica nel fegato, parecoxib viene rapidamente convertito in valdecoxib che rappresenta la componente farmacologicamente attiva della molecola¹. Le concentrazioni plasmatiche massime di valdecoxib vengono raggiunte in circa 30 minuti e in 1 ora rispettivamente dopo la somministrazione di dosi singole per via endovenosa e intramuscolare¹. L'emivita plasmatica è di circa 8 ore². Il farmaco viene eliminato con le urine, previa metabolizzazione epatica, sotto forma di composti inattivi (70%)¹.

Efficacia clinica
Chirurgia odontoiatrica
L'efficacia analgesica di parecoxib in dose unica per via endovenosa, da 20 a 100 mg, è risultata simile a quella del ketorolac 30 mg nel trattamento del dolore successivo ad estrazione dentaria³.
In uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, condotto su 304 soggetti sottoposti ad estrazione dentaria, non sono emerse differenze tra la monosomministrazione post-operatoria di 40 mg di parecoxib (per via i.m. o e.v.) e 60 mg di ketorolac per via intramuscolare nel tempo di comparsa dell'effetto analgesico (<13 minuti) e nel miglioramento del dolore⁴.

Chirurgia addominale e ginecologica
Singole dosi endovenose di parecoxib (20 mg e 40 mg) hanno mostrato un effetto analgesico paragonabile a quello del ketorolac (30 mg) per intensità e durata, ma superiore e più duraturo (6-6,5 ore contro 2,75) rispetto a quello della morfina (4 mg, una dose molto bassa, insufficiente) in 202 pazienti sottoposte a isterectomia/miomectomia per via laparoscopica, senza differenze nel tempo di comparsa dell'analgesia (10-23 minuti)⁵. Sempre nell'ambito della chirurgia ginecologica maggiore, parecoxib (20 e 40 mg), somministrato per via endovenosa, all'inizio su richiesta delle pazienti (n=60) e in seguito ogni 12 ore, è stato più efficace del placebo nel ridurre il ricorso alla morfina nell'analgesia controllata dal paziente nell'immediato periodo post-operatorio, senza tuttavia migliorare il controllo del dolore né ridurre tangibilmente gli effetti indesiderati della morfina stessa⁶.
L'efficacia analgesica e di risparmio di farmaci oppiacei del parecoxib è stata documentata anche per somministrazione endovenosa pre-operatoria seguita da assunzioni orali regolari di valdecoxib in 263 pazienti sottoposti a colecistectomia per via laparoscopica⁷.

Chirurgia ortopedica
Uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, ha confrontato singole dosi endovenose di parecoxib, morfina e ketorolac in 208 pazienti sottoposti a intervento di artroprotesi di ginocchio⁸. Parecoxib (20 mg e 40 mg) e ketorolac 30 mg si sono equivalsi nella rapidità di comparsa dell'effetto analgesico, nel livello e nella durata dell'analgesia, risultando superiori alla morfina (4 mg, una dose insufficiente)⁸.
L'effetto di risparmio sulla richiesta post-operatoria di morfina è stato dimostrato in due studi condotti in pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio (n=195)⁹ e artroprotesi d'anca (n=201)¹⁰. Nel primo studio, la diminuzione della dose di morfina non si è, però, accompagnata ad una riduzione degli eventi avversi di tipo morfinico (nausea, vomito, ritenzione urinaria)⁹, mentre nell'altro si è osservata una minore incidenza di vomito nei pazienti trattati con 40 mg di parecoxib rispetto al placebo¹⁰.

By-pass aortocoronarico
In 462 pazienti sottoposti a by-pass coronarico, l'associazione tra parecoxib (40 mg) per via endovenosa, infuso entro 30 minuti dalla disintubazione e successivamente ogni 12 ore per 3 giorni, seguito dalla somministrazione orale di valdecoxib (40 mg) ogni 12 ore per un totale di 14 giorni, ha comportato una diminuzione significativa del ricorso alla morfina rispetto al placebo¹¹.

Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati osservati con maggiore frequenza (1/100, <1/10) durante il trattamento con parecoxib sono stati ipotensione e ipertensione, edemi periferici, ipoestesia, dispepsia, flatulenza, agitazione, insonnia, prurito, oliguria, aumento della creatinina e ipopotassiemia.
Uno studio, in doppio cieco, controllato con placebo, ha valutato l'incidenza di lesioni endoscopiche a carico della mucosa gastroduodenale in 95 volontari sani (età media 69 anni) randomizzati a parecoxib 40 mg due volte al giorno per 7 giorni, ketorolac 15 mg 4 volte al giorno per 5 giorni o a placebo per 7 giorni. L'indagine endoscopica post-trattamento non ha rilevato alcuna ulcera nei pazienti trattati con parecoxib e placebo e 7 ulcere (5 gastriche e 2 duodenali pari al 23%) nei pazienti trattati con ketorolac¹². Questo dato, pur rilevante, non può, tuttavia, essere considerato un criterio completamente affidabile per valutare la migliore tollerabilità gastrica, essendo noto come non vi sia una stretta correlazione tra quadro endoscopico (ulcere/erosioni) e complicanze (perforazione, sanguinamento). Va detto, inoltre, che si trattava di una popolazione numericamente molto modesta e formata esclusivamente da volontari sani.
Anche l'assenza di effetto del parecoxib sulle piastrine rispetto al ketorolac non dimostra la sua maggiore sicurezza dal momento che non è provato che una ridotta aggregazione piastrinica come quella prodotta da un FANS come il ketorolac comporti un aumentato rischio di sanguinamento post-chirurgico¹³.
Nei pazienti sottoposti a by-pass aortocoronarico, il trattamento con parecoxib/valdecoxib si è associato ad una incidenza più alta di effetti indesiderati gravi quali eventi cerebrovascolari, disfunzioni renali o complicanze alla ferita sternale (infezioni, deiscenze)¹¹.
Dopo la somministrazione di valdecoxib, che è la frazione farmacologicamente attiva di parecoxib, sono state segnalate gravi reazioni di ipersensibilità (anafilassi, angioedema) e gravi reazioni cutanee tra cui sindrome di Stevens Johnson, necrolisi epidermica tossica, eritema multiforme e dermatite esfoliativa¹⁴.

Avvertenze e precauzioni
L'esperienza clinica con parecoxib oltre i 2 giorni è limitata.

Controindicazioni
Oltre alle controindicazioni tipiche dei FANS (es. ulcera peptica in fase attiva, insufficienza cardiaca, malattie infiammatorie intestinali), il farmaco è controindicato anche nei pazienti con anamnesi di tipo allergico alle sulfonamidi dal momento che presentano un rischio elevato di reazioni cutanee gravi (la molecola di parecoxib contiene un gruppo sulfonamidico).

Interazioni
Parecoxib non sembra avere interazioni clinicamente significative con midazolam, propofol, eparina non frazionata ed eparine a basso peso molecolare, fentanil ^2,15.

Dosaggio e modalità di somministrazione
La dose raccomandata è di 40 mg, somministrata per via endovenosa (in bolo) o intramuscolare (eseguita lentamente e in profondità), eventualmente ripetuta dopo 6-12 ore. La dose massima giornaliera è di 80 mg. Nei pazienti con peso inferiore ai 50 kg, il dosaggio deve essere metà di quello raccomandato.

Costi
Una fiala da 40 mg di parecoxib ha un costo di 14,6 euro contro 1,5 euro di una fiala da 30 mg di ketorolac.

Data di redazione 04/2004