DALLA MEDICINA GENERALE

Origine e significato dei "numeri"
Il perché di questo percorso per Figure e Tabelle (per la cui comprensione dovrebbero essere sufficienti le poche indicazioni che vengono proposte qui di seguito) è l'oggetto dell'Editoriale di questo numero di IsF. 
Nelle due referenze bibliografiche che seguono (1,2), si possono trovare tutte le informazioni necessarie per verificare gli aspetti metodologici della strategia di epidemiologia amministrativo-assistenziale che ha permesso la produzione dei dati che documentano a grandi linee la estensione, le principali caratteristiche cliniche, le pratiche di profilassi-controllo farmacologico, l'andamento nel tempo, in termini di morbi-mortalità, delle popolazioni (N.B. il plurale è importante: una delle chiavi di lettura di questa parte del dossier!) con BPCO. 

Popolazioni e problemi: una guida al loro riconoscimento
1. Su una popolazione che rappresenta circa il 12% di quella nazionale, una stima (molto conservativa!) di coloro che sono portatori di BPCO definisce una popolazione di circa 125.000 persone con una marginale maggiore prevalenza di maschi, una dominanza (70%) di individui > o = 65 anni, ed una concomitante presenza di altre condizioni cliniche nel 68% dei casi: ciò significa che solo in un terzo dell'universo della popolazione, la BPCO non è accompagnata da altre condizioni croniche (Figura1; Tabella 1).

2. Il profilo qualitativamente più dettagliato dei dati generali fornito dalla Tabella 2 e dalle Figure 2 e 3 esplicita ulteriormente la "pluralità" delle popolazioni che devono essere tenute presenti dietro l'acronimo-indice BPCO, sottolineando la presenza numericamente importante (più di 1.300 pazienti) di chi è gravato cronicamente da almeno altre tre co-morbidità (e la popolazione femminile passa qui ad essere dominante).

3. La storia di co-morbidità è rintracciabile, in modo affidabile, senza ricorrere a indagini ad hoc, e per periodi che possono estendersi per anni:

- sia per quanto riguarda un problema-patologia come la depressione, di cui non è atteso né ragionevolmente prevedibile un impatto, almeno diretto, sulla mortalità (Figura 4a e b);

- sia per la situazione più classica, e clinicamente-assistenzialmente più grave-gravosa, della co-presenza dello scompenso cardiaco (Figure 5a e b).

4. La Tabella 3 riassume i numeri, le caratteristiche, i risultati relativi ai principali trial pubblicati sulla BPCO negli ultimi anni. Senza ovviamente pretendere di "trarre conclusioni", visto che l'obiettivo dichiarato ed esplicitato nell'Editoriale è quello di confrontarsi criticamente con le coincidenze e le discrepanze esistenti tra linee guida e popolazioni, si richiama semplicemente l'attenzione sulle variabili che possono essere più informative: 

4.1. Il "placebo" continua ad essere il trattamento di riferimento, nonostante tutte le raccomandazioni di trattamenti "evidence based".
4.2. La decisione potrebbe essere ragionevole ed "etica", visto che anche i "migliori" trattamenti (dai più innovativi ai "vecchi" fluidificanti, ritornati alla ribalta con un commento editoriale beneaugurante, da parte di uno degli autori più presenti nella letteratura di questo settore)³ differiscono dal placebo solo per end-point "surrogati", sostanzialmente "esacerbazioni" (la cui diminuzione è solidamente significativa in termini di risk-ratio, es. 0,75 nel primo trial della tabella, ma clinicamente non particolarmente impressionante: un paziente ha in media 1 esacerbazione se riceve placebo, 1,3 se è massimamente e cronicamente trattato).
4.3. Le popolazioni, che pure arrivano ad includere (piccole?) frazioni che raggiungono gli 80 anni, assomigliano decisamente poco a quelle della epidemiologia delle prescrizioni, sia per co-morbidità, che per gravità.
4.4. Di fronte a costi da tutti riconosciuti come molto alti (e tali da rendere questo trattamento totalmente inaccessibile al di fuori di un SSN), e agli allarmi crescenti sul ruolo protagonista di questa patologia nel "carico" di morbi-mortalità globale, non c'è traccia di un trattamento (farmacologico? Con strategie combinate di riabilitazione?) che riduce la mortalità.

5. Che cosa aspetta il SSN a dedicare obbligatoriamente una frazione di quello che spende in rimborsabilità a trial "veri", di salute pubblica? O/E la stessa domanda (vedi Editoriale IsF, 1/2008) è anzitutto da rivolgere a coloro che assistono-prescrivono, ben sapendo (dagli editoriali "autorevoli", non solo da bollettini indipendenti) che la strada è da fare?

Bibliografia
1. Anecchino C et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and pattern of comorbidities in a general population. Intern J COPD 2007;2:567-74.
2. Macchia A et al. The prognostic influence of chronic obstructive pulmonary disease in patients hospitalised for chronic heart failure. Eur J Heart Failure 2007; 9:942-48.
3. P Albert, P Calverley. A PEACE-ful solution to COPD exacerbations? Lancet 2008;371:1975-6.
4. JP Zheng et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomized placebo-controlled study. Lancet 2008; 371:2013-18.
5. Wedzicha JA et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19-26.
6. Calverley PM et al. Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 2007;176:154-61.
7. Aaron SD et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:545-55.
8. Calverley PM et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease.N Engl J Med 2007;356:775-89.
9. Niewoehner DE et al. Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial. Ann Intern Med 2005;143:317-26.
10. Rabe KF et al. Roflumilast an oral inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controller trial. Lancet 2005; 366:563-71.
11. Decramer M et al. Effect of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (BRONCUS): a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2005;365:1552-60.
12. Calverley PM et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Lancet 2003;361:449-56.

Informazioni sui Farmaci, Anno 2008, n. 2