Introduzione
L'asma colpisce persone di tutte le età e rappresenta un grave problema di salute in tutto il mondo; quando non controllato, può risultare severamente invalidante e, a volte, fatale. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ogni anno l'asma determina la perdita di 15 milioni di anni di vita corretti per il grado di disabilità (DALYs), rappresentando l'1% del carico totale legato alle malattie e provoca la morte di circa 250.000 persone in tutto il mondo1. La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta uno dei principali problemi di sanità pubblica. Negli Stati Uniti è la quarta delle cause più frequenti di morbidità cronica e di mortalità, destinata a diventare nel 2020 la quinta causa in tutto il mondo2.
Entrambe sono malattie costose per la società. In molti paesi (es. Australia, Svezia, Regno Unito) l'asma è la causa più importante di assenza dal lavoro e le riacutizzazioni di BPCO sono responsabili della maggior parte della spesa sanitaria2,3. Non sorprende quindi che negli anni '90 i due più importanti organismi sanitari internazionali, il National Heart, Lung and Blood Institute e l'OMS, abbiano promosso due progetti, denominati Global Initiative for Asthma (GINA) e Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), per la gestione dell'asma e della BPCO a livello mondiale.
Le iniziative GINA e GOLD sono oggi due gruppi di lavoro che hanno lo scopo di produrre linee guida per la gestione delle malattie, basate sull'evidenza, e di mantenerle aggiornate sulla base degli studi clinici pubblicati, sviluppando nel contempo una rete di soggetti, organizzazioni, strutture sanitarie per disseminare le informazioni. Nei vari Paesi, sono state approntate delle versioni locali delle linee guida GINA e GOLD, che costituiscono la traduzione in linguaggio locale del documento internazionale e rappresentano l'adattamento delle Linee Guida Internazionali ad ogni singola specifica realtà. In Italia, versioni locali sono state prodotte già da alcuni anni e aggiornate periodicamente. In Italia le linee guida GINA e GOLD afferiscono al progetto LIBRA (Linee Guida Italiane per BPCO, Rinite e Asma, http://www.progettolibra.it) che gestisce, coordina ed implementa le Linee Guida Italiane per l'Asma, la Rinite Allergica e la BPCO.
Il presente articolo si propone di presentare le principali raccomandazioni di tali linee guida. Definizioni e diagnosi differenziale
Le linee guida GINA definiscono l'asma come una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui molte cellule ed elementi cellulari svolgono un ruolo. L'infiammazione cronica è associata con l'iperreattività delle vie aeree che porta a ricorrenti episodi di respiro sibilante, di dispnea, di costrizione toracica e di tosse, specialmente notturna o mattutina. Questi episodi sono associati solitamente a diffusa e variabile ostruzione del flusso aereo bronchiale, che è spesso reversibile (spontaneamente o dopo trattamento)3.
Le linee guida GOLD definiscono la BPCO come una malattia prevenibile e trattabile con significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti. La sua componente polmonare è caratterizzata da una persistente limitazione al flusso aereo. La limitazione al flusso è generalmente progressiva e associata ad un'abnorme risposta infiammatoria del polmone a particelle nocive o gas2.
Le due definizioni evidenziano come le due malattie siano accomunate da una sottostante infiammazione a carico delle vie aeree. Anche se le caratteristiche del processo infiammatorio sono profondamente differenti, asma e BPCO condividono una caratteristica funzionale comune, cioè la limitazione al flusso aereo. Nella maggior parte dei casi, la presentazione clinica del paziente ed in particolare la storia offrono il criterio diagnostico più sicuro per distinguere asma e BPCO. Di solito, e nel modo più caratteristico, l'asma si sviluppa nell'infanzia in soggetti atopici, ma una certa percentuale di pazienti sviluppa l'asma tardivamente. D'altra parte la BPCO inizia tipicamente in età adulta (età di mezzo ed oltre) in fumatori ed ex-fumatori4. I sintomi caratteristici dell'asma sono episodi ricorrenti di dispnea e respiro sibilante, spesso associati con tosse e senso di costrizione toracica, che scompaiono spontaneamente o dopo un broncodilatatore. Questi sintomi, molto variabili, possono essere scatenati o peggiorati da molti fattori come l'esercizio, l'esposizione ad allergeni, le infezioni virali e le emozioni. L'insieme di respiro sibilante, costrizione toracica e dispnea è caratteristico dell'asma, ed uno o più di questi tre sintomi è segnalato da oltre il 90% dei pazienti. La loro semplice presenza, però, non è diagnostica4.
A differenza dell'asma i sintomi di BPCO non sono ricorrenti, ma persistenti, con possibili episodi di riacutizzazione. In genere, la tosse cronica è il primo sintomo che si sviluppa; all'inizio può essere intermittente, ma in seguito è presente quotidianamente, spesso durante tutta la giornata, e raramente è solo notturna. La produzione regolare di muco per un periodo uguale o superiore a 3 mesi per 2 anni consecutivi è definita come bronchite cronica. La tosse cronica e la produzione di muco, che possono essere presenti anche nei fumatori senza limitazione al flusso, possono precedere lo sviluppo di limitazione al flusso di molti anni. Anche se il primo sintomo della BPCO è la tosse cronica, la maggior parte dei pazienti giunge all'osservazione medica lamentando il sintomo dispnea, soprattutto da sforzo. Nella BPCO, diversamente dall'asma, la dispnea è persistente e progressiva. Il respiro sibilante e la costrizione toracica sono sintomi relativamente aspecifici. Una storia medica dettagliata in un nuovo paziente con BPCO deve valutare l'esposizione ai fattori di rischio (fumo di sigaretta, esposizioni professionali ed ambientali), la presenza di una storia familiare positiva per BPCO o per altre malattie respiratorie croniche, il modello di sviluppo dei sintomi, la storia di riacutizzazioni con o senza ricovero ospedaliero, la presenza di comorbidità. Inoltre andrebbero esclusi asma, allergie, sinusite o poliposi nasali e storia di infezioni nell'infanzia. Una storia personale o familiare di asma e/o rinite allergica, dermatite atopica, e di eczema aumenta la probabilità di una diagnosi di asma4. Un ruolo cruciale per la diagnosi di asma e BPCO è rivestito dalla spirometria, misurando il volume espiratorio massimo in un secondo (VEMS o FEV1), la capacità polmonare totale (CPT) e il rapporto VEMS/capacità vitale forzata (CVF o FVC), indici che rimangono le misure non invasive più attendibili di limitazione al flusso. Nell'asma, per definizione, la limitazione al flusso è reversibile o spontaneamente o dopo terapia, mentre nella BPCO, la limitazione non è reversibile o poco reversibile ed è di solito progressiva2,5. Si rimanda alle linee guida per una trattazione esauriente dell'argomento, sottolineando in questa sede l'importanza che riveste l'invio del paziente con sintomi suggestivi di asma o BPCO, da parte del medico di medicina generale, all'ambulatorio specialistico per l'esecuzione dell'esame spirometrico con reversibilità. Anche in presenza di sintomi suggestivi, infatti, la diagnosi delle due patologie è spirometrica.
I soggetti con asma che sono esposti ad agenti nocivi (specialmente fumo di sigaretta) possono sviluppare ostruzione bronchiale cronica con uno stato infiammatorio delle vie aeree intermedio tra l'asma e la BPCO. Quindi, anche se l'asma può essere distinta dalla BPCO, in alcuni individui che sviluppano sintomi respiratori cronici con ostruzione bronchiale cronica, può essere difficile distinguere le due malattie3,6. La diagnosi differenziale tra asma e BPCO è di particolare importanza, dal momento che la storia naturale e la risposta alla terapia sono differenti. Come si vedrà, gli steroidi sono i farmaci di prima scelta per controllare l'asma, ma non la BPCO, ne segue che la prescrizione di una terapia a lungo termine con steroidi, seppur inalatori, richiede la sicurezza nella diagnosi e l'esclusione della BPCO. È disponibile, per i sanitari, un questionario basato sui sintomi, utile per differenziare le due malattie7,8. ASMA
Sebbene il trattamento farmacologico dell'asma sia efficace nel controllo dei sintomi e nel migliorare la qualità di vita, le linee guida GINA sottolineano l'importanza di tutte le misure che possono prevenire lo sviluppo della malattia, dei sintomi e le riacutizzazioni mediante l'allontanamento o riduzione dell'esposizione ai fattori di rischio9. Al momento sono poche le misure preventive attuabili, dato che i meccanismi di sviluppo della malattia sono complessi e non ancora del tutto chiariti. Allo stato attuale delle conoscenze non esistono interventi efficaci e diffusamente accettati in grado di prevenire lo sviluppo di asma oltre a quella legata all'esposizione al tabacco in utero e dopo la nascita. Per quanto riguarda invece la prevenzione dei sintomi e delle riacutizzazioni sono importanti tutte quelle misure che riducono l'esposizione ai fattori di rischio per asma, ossia a quella varietà di stimoli in grado di scatenare i sintomi (allergeni, infezioni virali, inquinanti e farmaci). Misure quali la cessazione del fumo, la riduzione dell'esposizione al fumo passivo, la riduzione o eliminazione dell'esposizione ad agenti occupazionali noti come causa di sintomi, evitare cibi/additivi/farmaci conosciuti come causa di sintomi possono tutte migliorare il controllo dell'asma riducendo la necessità dei farmaci. Nel caso di altri fattori di rischio quali allergeni, infezioni virali, inquinanti, dovrebbero essere messe in atto tutte le misure possibili per evitarli. Poiché però molti pazienti asmatici reagiscono a molteplici fattori che sono ubiquitari nell'ambiente, eliminare completamente questi fattori è in genere impossibile o molto limitante per il paziente. Quindi la terapia farmacologica trattata di seguito ha grande importanza per mantenere il controllo della malattia poiché i pazienti con asma controllato diventano meno sensibili ai fattori di rischio3. L'obiettivo del trattamento del paziente con diagnosi confermata di asma deve essere quello di raggiungere e mantenere il controllo della malattia per periodi prolungati, bilanciando benefici, effetti collaterali e costi richiesti per realizzare questo obiettivo. Le più recenti linee guida GINA sottolineano come sia stato ormai ampiamente dimostrato che le manifestazioni cliniche dell'asma possono essere controllate con un appropriato trattamento e come sebbene dal punto di vista sia del paziente che della società i costi per controllare l'asma sembrino alti, i costi di non trattare l'asma in maniera corretta sono ancora più alti. I "livelli di controllo dell'asma" riportati nelle linee guida GINA (Figura 1) sono un utile schema di lavoro basato su opinione di esperti che elencano le caratteristiche dell'asma controllato, parzialmente controllato e non controllato. Per "controllo" si intende il controllo delle manifestazioni della malattia dal punto di vista clinico. Il livello di controllo della malattia è ora anche alla base della classificazione della malattia: la classificazione dell'asma secondo il livello di controllo adottata nelle nuove linee guida GINA supera quella precedente riflettendo la conoscenza che la gravità dell'asma coinvolge non solo la gravità della sottostante malattia, ma anche la sua risposta al trattamento, e che la gravità non è un elemento immodificabile di un individuo ma può cambiare nel tempo. La classificazione di gravità (Figura 2) che guidava il trattamento nelle precedenti linee guida resta importante in occasione della valutazione iniziale del paziente e anche se nelle più recenti linee guida non è più basilare per decidere il trattamento, mantiene comunque il suo valore per caratterizzare gruppi di pazienti asmatici che non sono in trattamento con corticosteroidi o che possono essere inclusi in studi clinici. Il suo principale limite è lo scarso valore nel predire quel trattamento sarà richiesto e quale potrà essere la risposta al trattamento del singolo paziente6.
L'obiettivo del trattamento dell'asma, di raggiungere e mantenere il controllo clinico, può essere ottenuto nella maggior parte dei pazienti attraverso una strategia farmacologica concordata tra il paziente/famiglia e il medico10. I farmaci per trattare l'asma possono essere classificati come di fondo e sintomatici. I primi devono essere assunti quotidianamente e per un lungo periodo e servono per tenere l'asma sotto controllo clinico attraverso la loro azione antiinfiammatoria. I farmaci sintomatici vengono utilizzati in caso di necessità e agiscono rapidamente per alleviare la broncocostrizione e o sintomi che l'accompagnano.
Secondo le linee guida GINA6 ogni paziente è assegnato a uno dei cinque "step di trattamento" in base al livello corrente di controllo e il trattamento è aggiustato in un circolo continuo in base ai cambiamenti dello stato di controllo dell'asma (Figura 3). Il circolo consiste di tre parti: valutare il controllo; trattare per raggiungere il controllo; monitorare per mantenere il controllo. Valutare il controllo
Ogni paziente dovrebbe essere valutato al fine di stabilire il regime di trattamento corrente, l'aderenza al trattamento e il livello di controllo dell'asma, secondo quanto visto in Figura 1. Alcune misure di controllo (come il Test di controllo dell'asma11, il Questionario di controllo dell'asma12-14, il Questionario di valutazione della terapia dell'asma15e il Sistema di controllo dell'asma a gradini16) sono state sviluppate e validate per varie applicazioni, incluso l'uso da parte del personale sanitario ai fini della valutazione dello stato di controllo di malattia nei loro pazienti e anche da parte dei parenti nell'ambito dell'autogestione della malattia. L'asma non controllato può progredire al punto di una riacutizzazione ed immediati passaggi di Step dovrebbero essere utilizzati per ottenere di nuovo il controllo3. Trattare per raggiungere il controllo
La selezione del trattamento farmacologico è determinata dal livello di controllo di malattia in quel dato momento e dalla terapia eventualmente già in atto. Per esempio, se l'asma non è controllato con il regime di trattamento attuale, questo dovrebbe essere aumentato fino al raggiungimento del controllo. Se il controllo è stato mantenuto per almeno tre mesi, il trattamento può essere ridotto per stabilire la dose minima efficace di trattamento in grado di mantenere il controllo della malattia. Se l'asma è parzialmente controllato dovrebbe essere considerato l'aumento del trattamento in relazione alla disponibilità di opzioni più efficaci (come aumentare il dosaggio o aggiungere un altro farmaco), alla sicurezza e ai costi di un possibile trattamento e alla soddisfazione del paziente con il livello di controllo raggiunto. Lo schema presentato in Figura 3 è basato su questi principi, ma la varietà e sequenza dei farmaci usati ad ogni livello di controllo varierà in relazione alla disponibilità locale, all'accettabilità ed alla preferenza6.
La maggior parte dei farmaci disponibili per i pazienti asmatici, quando confrontati con i farmaci utilizzati per altre malattie croniche, ha rapporti terapeutici estremamente favorevoli. Ogni step contiene opzioni di trattamento che, sebbene non di identica efficacia, sono valide alternative per controllare la malattia. Gli step 1-5 contengono opzioni la cui efficacia aumenta progressivamente ad eccezione dello step 5 dove la scelta del trattamento è condizionata da problemi di disponibilità e sicurezza. Lo step 2 è il trattamento iniziale per la maggior parte dei pazienti mai trattati, con sintomi di asma persistente. Se i sintomi durante la prima visita suggeriscono che l'asma è grave e non controllata il trattamento deve cominciare dallo step 3. Ad ogni step andrebbe sempre fornito un farmaco broncodilatatore a rapida insorgenza, sintomatico, per la rapida risoluzione dei sintomi. Va tenuto presente però che il ricorso da parte del paziente all'utilizzo del farmaco al bisogno è uno degli elementi che definisce un cattivo controllo della malattia e che indica quindi la necessità di aumentare la terapia di fondo6.
Step 1: farmaci sintomatici
l trattamento con un farmaco sintomatico è riservato a pazienti non trattati, con occasionali sintomi diurni (tosse, sibili, dispnea con frequenza minore o uguale a 2 volte/settimana, o meno frequentemente se notturni) di breve durata (poche ore) paragonabili all'asma controllato. Tra gli episodi il paziente è asintomatico con normale funzione respiratoria e senza risvegli notturni. Quando i sintomi sono più frequenti e/o peggiorano periodicamente, i pazienti richiedono un trattamento regolare (Step 2 o maggiori) in aggiunta a farmaci sintomatici17-19(Evidenza B). Per la maggior parte dei pazienti, come trattamento sintomatico si raccomanda un beta2-agonista a rapida insorgenza d'azione20(Evidenza A). Gli anticolinergici inalatori, i beta2-agonisti a breve durata d'azione orali, o la teofillina a breve durata d'azione possono essere usati in alternativa, sebbene abbiano un inizio d'azione più lento e il rischio di maggiori effetti collaterali (Evidenza A).
Step 2: farmaci sintomatici più un unico farmaco di fondo
Gli Step di trattamento dal 2 al 5 combinano un farmaco sintomatico con un farmaco di fondo. Una bassa dose di corticosteroidi inalatori è raccomandata come trattamento iniziale di fondo per i pazienti con asma di tutte le età17-21 (Evidenza A). Farmaci di controllo alternativi comprendono gli antileucotrienici22-24(Evidenza A), particolarmente indicati per pazienti incapaci o non disposti ad assumere corticosteroidi inalatori, o che hanno presentato effetti collaterali e i pazienti con concomitante rinite allergica25,26 (Evidenza C). Sono disponibili altre opzioni, ma non raccomandate come farmaci di fondo di prima scelta nello Step 23.
Step 3: farmaci sintomatici più uno o due farmaci di fondo
Il trattamento raccomandato prevede la combinazione di una bassa dose di glucocorticoidi inalatori con un beta2-agonista a lunga durata d'azione in un unico erogatore o assunti separatamente27-34 (Evidenza A). A causa dell'effetto additivo di queste associazioni è sufficiente una bassa dose di steroidi inalatori, che possono essere aumentati se il controllo non è raggiunto entro 3-4 mesi (Evidenza A). L'associazione budesonide-formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno. Ciò ha determinato una riduzione nelle riacutizzazioni asmatiche con un miglioramento nel controllo dell'asma con dosi di trattamento relativamente basse35-38 (Evidenza A). Non è ancora stato dimostrato se questo approccio terapeutico possa essere utilizzato con altre associazioni di farmaci di fondo e sintomatici. Un'altra opzione terapeutica è l'incremento a una dose media di glucocorticoidi inalatori3 (Evidenza A). E' possibile anche combinare una bassa dose di glucocorticoidi inalatori con antileucotrienici3 (Evidenza A). In alternativa può essere considerato l'uso di teofillina a lento rilascio a basso dosaggio3 (Evidenza B).
Step 4: farmaci sintomatici più due o più farmaci di fondo
Il tipo di trattamento dipende dalle scelte fatte allo Step 2 e 3. Tuttavia, l'ordine secondo il quale aggiungere i farmaci dovrebbe essere basato sull'evidenza di efficacia desunta da studi clinici. Le linee guida GINA prevedono che, ove possibile, i pazienti che non sono controllati con un trattamento da Step 3 vengano inviati a specialisti con esperienza nella gestione dell'asma, allo scopo di investigare eventuali patologie alternative o cause che rendono l'asma di difficile controllo3.
Step 5: farmaci sintomatici più farmaci di fondo addizionali
L'aggiunta di glucocorticosteroidi orali ad altri farmaci di fondo può essere efficace39(Evidenza D), ma è associata ad effetti collaterali gravi40 (Evidenza A) e dovrebbe quindi essere considerata solo se l'asma rimane grave e non controllata allo Step 4 con limitazioni dell'attività quotidiana e frequenti esacerbazioni. L'aggiunta di un trattamento anti-IgE ai farmaci di fondo può migliorare il controllo dell'asma allergico quando il controllo non è stato raggiunto dalla combinazione di altri farmaci di fondo comprese alte dosi di glucocorticosteroidi inalatorie ed orali3 (Evidenza A). Monitorare per mantenere il controllo
Una volta raggiunto il controllo dell'asma, è necessario monitorare la malattia per mantenere tale controllo e stabilire il più basso Step e la dose di trattamento necessaria per minimizzare i costi e massimizzare la sicurezza del trattamento. Il controllo dell'asma dovrebbe essere monitorato sia dal personale sanitario specializzato, ma anche dal paziente ad intervalli regolari, utilizzando lo schema riportato in Figura 1 o con misure di controllo validate. In genere i pazienti vengono visti a distanza di 1-3 mesi dalla visita iniziale e successivamente ogni 3 mesi. Dopo una riacutizzazione dovrebbe essere garantita una visita entro 1-2 mesi (Evidenza D). La frequenza delle visite dipende soprattutto dalla gravità della patologia e dalla capacità del paziente nel riconoscere il proprio ruolo nel controllo della malattia3.
Per una trattazione completa dell'argomento e per gli argomenti esclusi (asma pediatrica, trattamento delle riacutizzazioni, ecc.) si rimanda alle linee guida GINA3. BPCO
Mentre la terapia farmacologica è in grado, se non di guarire, di controllare l'asma consentendo una vita praticamente normale, nel caso della BPCO una simile terapia non esiste e gli unici due provvedimenti in grado di allungare la vita del paziente sono l'abolizione del fumo e l'ossigenoterapia a lungo termine. Le linee guida GOLD, nel capitolo dedicato al trattamento della BPCO, pongono l'accento sull'approccio complessivo al paziente2 e la terapia farmacologica è solo una delle quattro parti in cui è diviso il piano di trattamento. Tale piano consta di: inquadramento e monitoraggio della malattia; riduzione dei fattori di rischio; trattamento della BPCO stabile; gestione delle riacutizzazioni. La prevenzione rimane l'obiettivo principale, ma una volta che la BPCO sia stata diagnosticata il trattamento ha come obiettivi la riduzione dei sintomi, la prevenzione della progressione della malattia, il miglioramento della tolleranza all'esercizio e dello stato di salute, la prevenzione e il trattamento delle complicanze e delle riacutizzazioni, la riduzione della mortalità, ossia un approccio globale alla salute del paziente. Le modalità con cui raggiungere questi obiettivi variano a seconda dei pazienti, alcune terapie produrranno benefici rispetto a più obiettivi e nello scegliere il piano di trattamento individuale dovranno essere presi in considerazione i rischi e i benefici per il paziente nonché i costi per il paziente, la sua famiglia e la comunità2. Inquadramento e monitoraggio
L'importanza di inquadrare e monitorare adeguatamente la malattia risiede nel fatto che i pazienti dovrebbero essere identificati il più precocemente possibile nel corso della malattia, prima dello stadio terminale, quando il grado di disabilità è avanzato. La diagnosi clinica di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentino dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia. La diagnosi dovrebbe poi essere confermata dalla spirometria. La valutazione di gravità della malattia si basa sull'entità dei sintomi, sulla gravità delle alterazioni spirometriche (Figura 4) e sulla presenza di complicanze, quali insufficienza respiratoria e scompenso cardiaco destro, calo ponderale e ipossiemia arteriosa2.
La BPCO è una malattia generalmente progressiva. Anche con la miglior cura possibile, la funzionalità respiratoria tende a peggiorare nel tempo. È necessario monitorare nel tempo i sintomi del paziente e le misure obiettive della limitazione al flusso aereo per poter eventualmente modificare la terapia farmacologica e identificare per tempo la comparsa di complicanze. Ogni visita di controllo dovrebbe prevedere una discussione sulla terapia in atto, sull'aderenza al trattamento, la tecnica di inalazione ed eventuali effetti indesiderati. Il medico dovrebbe infine monitorare frequenza, gravità e verosimili cause di riacutizzazioni e documentare tutti i ricoveri per riacutizzazione. Particolare attenzione va posta per identificare precocemente le comorbidità del paziente con BPCO, anche alla luce del fatto che queste possono diventare più difficili da trattare quando è presente la BPCO, sia perché quest'ultima si somma alle altre cause di disabilità, sia perché la terapia farmacologica per la BPCO può avere effetti anche sulle altre condizioni morbose2. Riduzione dei fattori di rischio
Rimandando alle linee guida una trattazione più esauriente, preme in questa sede ricordare che la cessazione dell'abitudine tabagica è la singola misura più efficace ed economicamente vantaggiosa per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e per rallentarne la progressione (Evidenza A). Le linee guida prevedono che a tutti i fumatori, malati e non, venga offerto il programma più intensivo disponibile per la cessazione del fumo. Anche solo un breve periodo di counselling (3 minuti) per indurre il fumatore a smettere ottiene il risultato nel 5-10% dei casi e questo approccio è il minimo che debba essere offerto ai fumatori a tutte le visite in qualsiasi contesto clinico41,42. Obiettivi importanti per prevenire l'insorgenza e la progressione della malattia sono inoltre la riduzione dell'esposizione personale alle polveri, alle sostanze chimiche professionali ed agli inquinanti indoor ed outdoor. Trattamento della BPCO stabile
Questa parte si compone dell'educazione del paziente e della terapia farmacologica.
L'educazione alla salute ha un ruolo importante nella cessazione dell'abitudine al fumo (Evidenza A) e può migliorare la capacità di gestire la malattia e la salute in generale43. L'educazione riguardo l'abitudine al fumo è la misura più efficace nell'influenzare la storia naturale della malattia (Evidenza A). L'educazione del paziente migliora la risposta del paziente alle riacutizzazioni (Evidenza B) e la comunicazione con il paziente sulle fasi terminali di malattia può aiutare la comprensione delle decisioni terapeutiche prese in questa fase (Evidenza B)44,45. I messaggi educazionali dovrebbero aver spazio in tutti gli aspetti della gestione della BPCO ed in molti contesti clinici, dai colloqui con il medico di base a colloqui durante il ricovero o durante le fasi riabilitative. Gli interventi educativi dovrebbero essere personalizzati, interattivi, diretti a migliorare la qualità della vita e dovrebbero coprire aree quali la cessazione dell'abitudine al fumo, le informazioni sulla BPCO e la sua fisiopatologia, l'approccio generale al trattamento ed aspetti specifici dello stesso, le strategie per ridurre la dispnea, i consigli su quando chiedere aiuto, l'autogestione delle riacutizzazioni e la gestione delle fasi terminali di malattia46.
La Figura 5 riassume la terapia farmacologica della BPCO ad ogni stadio. La terapia farmacologica serve a prevenire e gestire i sintomi, ridurre la frequenza e gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute ed aumentare la tolleranza all'esercizio. Nessuno dei farmaci attualmente disponibili si è dimostrato in grado di modificare il declino a lungo termine della funzionalità polmonare, caratteristica principale della BPCO (Evidenza A), ma il trattamento farmacologico è efficace nel ridurre i sintomi e/o le complicanze.
Il ruolo centrale nel controllo dei sintomi è ricoperto dai farmaci broncodilatatori (Evidenza A), somministrati al bisogno o in modo regolare per prevenire o ridurre sintomi e riacutizzazioni. I principali broncodilatatori sono i beta2-agonisti, gli anticolinergici e le metilxantine, da soli o in associazione (Evidenza A): la scelta dipende dalla disponibilità dei farmaci e dalla risposta del paziente. La terapia regolare con broncodilatatori a lunga durata d'azione è più efficace e comoda del trattamento con broncodilatatori a breve durata (Evidenza A) e combinare broncodilatatori di classi diverse può migliorarne l'efficacia e ridurre il rischio di effetti indesiderati rispetto alla strategia di aumentare la dose di un singolo broncodilatatore. Quando si inizia una terapia inalatoria è essenziale accertarsi della corretta somministrazione del farmaco addestrando il paziente sulla tecnica inalatoria.
La teofillina è efficace nella BPCO, ma considerata la sua potenziale tossicità sono preferiti i broncodilatatori inalatori2. Un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori in aggiunta alla terapia broncodilatatrice è previsto dalle linee guida GOLD nei pazienti sintomatici con VEMS < 50% del predetto (Stadio III: BPCO grave e Stadio IV: BPCO molto grave) e riacutizzazioni ripetute (Evidenza A). L'associazione di un glucocorticoide inalatorio con un beta2-agonista a lunga durata d'azione è più efficace dei singoli farmaci da soli (Evidenza A). Le relazioni dose-risposta e la sicurezza a lungo termine degli steroidi inalatori nella BPCO non sono note. Il trattamento a lungo termine con corticosteroidi sistemici non è raccomandato (Evidenza A) e dovrebbe essere evitato a causa di un rapporto costo-beneficio sfavorevole.
Le linee guida prendono in considerazione anche altre terapie farmacologiche oltre ai farmaci broncodilatatori e corticosteroidi inalatori. Tra le altre terapie considerate, l'unica evidenza di classe A è a favore del vaccino antinfluenzale, che si è dimostrato in grado di ridurre l'incidenza di malattie gravi (Evidenza A). Il vaccino polisaccaridico anti-pneumococcico è raccomandato nei pazienti con BPCO sopra ai 65 anni di età e nei soggetti di tutte le età con VEMS < 40% del predetto (Evidenza B). Altri farmaci che spesso vengono prescritti, tra cui i mucolitici e gli antitussivi, non sono attualmente raccomandati dalle linee guida.
Per quanto riguarda infine la terapia non farmacologica, va sottolineata l'importanza che i programmi di riabilitazione svolgono in tutti i pazienti con BPCO a tutti gli stadi. Tutti i pazienti con BPCO traggono beneficio da programmi di riabilitazione e ricondizionamento fisico che migliora la tolleranza allo sforzo, la dispnea e l'affaticabilità (Evidenza A). L'ossigenoterapia a lungo termine (>15 ore/die) è l'unica terapia in grado di allungare la vita dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica (Evidenza A). Si rimanda alle linee guida per la trattazione della terapia chirurgica e del trapianto polmonare, riservati a casi altamente selezionati2. Gestione delle riacutizzazioni
Una riacutizzazione di BPCO è definita dalle linee guida come un evento nel decorso naturale della malattia caratterizzato da una variazione dei sintomi di base del paziente, dispnea, tosse e/o espettorazione di entità superiore alla normale variabilità giornaliera con esordio acuto e che può richiedere un cambiamento nella terapia regolare in un paziente con BPCO2. Le cause più frequenti sono le infezioni respiratorie e l'inquinamento atmosferico, anche se in un caso su tre è impossibile identificare la causa. I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (in particolare i beta2-agonisti con o senza anticolinergici) ed i corticosteroidi orali sono trattamenti efficaci delle riacutizzazioni di BPCO (Evidenza A). Nei pazienti con segni clinici di infezione delle vie aeree (per esempio aumento della purulenza dell'escreato) è giustificato l'uso di antibiotici (Evidenza B). La ventilazione meccanica non invasiva nelle riacutizzazioni riduce l'acidosi, aumenta il pH, riduce la necessità di intubazione tracheale, riduce la PaCO2, la frequenza respiratoria, la gravità della dispnea, la durata della degenza ospedaliera e la mortalità (Evidenza A). I farmaci e l'educazione alla prevenzione di successive riacutizzazioni dovrebbero essere considerate come parte del follow-up poiché le riacutizzazioni hanno un impatto importante sulla qualità della vita e sulla prognosi dei pazienti con BPCO. Conclusioni
L'asma e la BPCO sono malattie accomunate da una limitazione al flusso aereo. L'obiettivo del trattamento del paziente asmatico è quello di raggiungere e mantenere il controllo della malattia per periodi prolungati, bilanciando benefici, effetti indesiderati e costi richiesti. I farmaci di fondo antinfiammatori vengono assunti quotidianamente; quelli sintomatici vengono utilizzati in caso di necessità per alleviare rapidamente la broncocostrizione e/o i sintomi che l'accompagnano. Secondo le linee guida GINA ogni paziente è assegnato a uno dei cinque "step di trattamento" a seconda del livello di controllo e il trattamento viene aggiustato in modo continuo in base al grado di controllo dell'asma.
Nel caso della BPCO gli unici due provvedimenti in grado di allungare la vita del paziente sono l'abolizione del fumo e l'ossigenoterapia a lungo termine. Il trattamento ha come obiettivi la riduzione dei sintomi, la prevenzione della progressione della malattia, il miglioramento della tolleranza all'esercizio e dello stato di salute, la prevenzione e il trattamento delle complicanze e delle riacutizzazioni. La terapia farmacologica è guidata dallo stadio di malattia definito in base agli indici spirometrici. Nessuno dei farmaci è in grado di modificare il declino a lungo termine della funzionalità polmonare, ma il trattamento farmacologico è efficace nel ridurre i sintomi e/o le complicanze. Il ruolo centrale nel controllo dei sintomi è ricoperto dai farmaci broncodilatatori, somministrati al bisogno o in modo regolare. Un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori in aggiunta alla terapia broncodilatatrice è previsto nei pazienti sintomatici con VEMS < 50% del predetto e riacutizzazioni ripetute. I programmi di riabilitazione svolgono un ruolo importante in tutti i pazienti con BPCO a tutti gli stadi.
La cura del paziente in accordo con le raccomandazioni delle linee guida basate sull'evidenza porta a risultati migliori. Le linee guida sono progettate per assicurare che tutti i professionisti coinvolti nella cura del paziente siano informati sugli obiettivi del trattamento e sui diversi modi per realizzare questi obiettivi. Il lavoro con i medici di medicina generale è essenziale per implementare le linee guida a livello locale permettendo di mettere in pratica quei cambiamenti nella pratica medica che possono portare al miglioramento dei risultati sulla salute del paziente. Bibliografia 1. Masoli M et al. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report.Allergy 2004; 59:469-78. 2. Rabe KF et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532-55. 3. Global Initiative for Asthma. Global strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop report. NIH Publication No 02-3659: 1-200. Last update 2006. http://www.ginasthma.com. 4. Fabbri LM et al. Asma versus broncopneumopatia cronica ostruttiva, in European Respiratory Monograph. L'asma, E. Wouters Editor, 2003. 5. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120(5 Suppl): S94-138. 6. Bateman ED et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008; 31:143-78. 7. Price DB et al. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers. Respiration 2006; 73:285-95. 8. Tinkelman DG et al. Symptom-based questionnaire for differentiating COPD and asthma. Respiration 2006;73:296-305. 9. Arshad SH. Primary prevention of asthma and allergy. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:3-14; quiz 15. 10. Bateman ED et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44. 11. Schatz M et al. Asthma Control Test: reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:549-56. 12. Juniper EF et al. Identifying 'well-controlled' and 'not well-controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006; 100:616-21. 13. Juniper EF et al. Validation of a standardized version of the Asthma Quality of Life Questionnaire. Chest 1999;115:1265-70. 14. Juniper EF et al. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005; 99:553-8. 15. Vollmer WM et al. Association of asthma control with health care utilization: a prospective evaluation. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:195-9. 16. Boulet LP et al. How should we quantify asthma control? A proposal. Chest 2002; 122:2217-23. 17. O'Byrne PM et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1392-7. 18. Pauwels RA et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361:1071-6. 19. Zeiger RS et al. Variability of symptoms in mild persistent asthma: baseline data from the MIAMI study.Respir Med 2004; 98:898-905. 20. Using beta 2-stimulants in asthma. Drug Ther Bull 1997; 35:1-4. 21. Adams NP et al. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev2005; CD002738. 22. Barnes NC and Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax 2000; 55:478-483. 23. Bleecker ER et al. Low-dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:1123-9. 24. Drazen JM et al. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J Med 1999;340:197-206. 25. Philip G et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004; 20:1549-58. 26. Wilson AM et al. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2001; 31:616-24. 27. Greening AP et al. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet 1994; 344:219-24. 28. Kesten S et al. A three-month comparison of twice daily inhaled formoterol versus four times daily inhaled albuterol in the management of stable asthma. Am Rev Respir Dis 1991; 144:622-5. 29. Lazarus SC et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:2583-93. 30. Lemanske RF Jr et al. Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:2594-603. 31. Pearlman DS et al. A comparison of salmeterol with albuterol in the treatment of mild-to-moderate asthma. N Engl J Med 1992; 327:1420-5. 32. Shrewsbury S and Pyke S. MIASMA: asthma exacerbation reduction with salmeterol. Chest 2002; 121:1002-4. 33. Wenzel SE et al. Efficacy, safety, and effects on quality of life of salmeterol versus albuterol in patients with mild to moderate persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80:463-70. 34. Woolcock A et al. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1481-8. 35. O'Byrne PM et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:129-36. 36. Rabe KF et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006; 129:246-56. 37. Scicchitano R et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin 2004; 20:1403-18. 38. Vogelmeier C et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur RespirJ 2005; 26:819-28. 39. Mash B et al. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2001: p. CD002160. 40. Ayres JG et al. Brittle asthma. Paediatr Respir Rev 2004; 5:40-4. 41. Britton J and Knox A. Helping people to stop smoking: the new smoking cessation guidelines. Thorax 1999;54:1-2. 42. Wilson DH et al. "Sick of Smoking": evaluation of a targeted minimal smoking cessation intervention in general practice. Med J Aust 1990; 152:518-21. 43. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:861-4. 44. Clark NM et al. Physician-patient partnership in managing chronic illness. Acad Med 1995; 70:957-9. 45. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152:1423-33. 46. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary 2006. Adattamento italiano.http://www.goldcopd.it/materiale.htm. Ultimo accesso 28 aprile 2008. 47. Global strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2007.http://www.ginasthma.org. Ultimo accesso 28 aprile 2008.
