Nota di redazione
Gli obiettivi e la logica di lettura e di utilizzazione del caso che viene qui presentato sono esplicitati nella nota editoriale. Il percorso diagnostico-terapeutico riproduce fedelmente una "lezione" di formazione-aggiornamento svolta nei primi mesi del 2008. Le "conclusioni" della presentazione costituiscono di fatto un contributo molto preciso e di forte utilità concettuale e pratica per la gestione di un problema che sicuramente si incrocia frequentemente nella quotidianità assistenziale. Ciò che però più importa è l'invito a guardare questo "caso" nel quadro più complessivo del dossier sulla patologia respiratoria che caratterizza questo numero. Il ragionamento clinico si intreccia di fatto in modo particolarmente preciso con i rimandi epidemiologici; si sottolineano insieme la normalità, e la stranezza, di constatare che le "evidenze" sono più rare delle domande, pur trattandosi di una patologia comune, ci si confronta con il dato di fatto che la cultura e le pratiche mediche devono essere capaci soprattutto di tollerare-gestire l'incertezza, non "negandola" attraverso prescrizioni, ma facendosene carico, come il pro-memoria che avere la lucidità del "non-so", non è un'onta ma una garanzia, per il diritto del/la paziente, e l'etica professionale.
Caso clinico Giunge all'osservazione un paziente di sesso maschile, di 40 anni, che presenta da circa 10 giorni tosse, inizialmente non produttiva, attualmente produttiva, muco-purulenta, non parossistica. Presenta una lieve dispnea da sforzo. Non ha storia di affezioni respiratorie, altre patologie rilevanti, tabagismo, contatti con ammalati. Il paziente non svolge né ha svolto professioni "a rischio".
All'esame obiettivo risultano:
Parametri vitali: frequenza cardiaca 84/min, frequenza respiratoria 17/min, temperatura corporea 37°C
Auscultazione torace: non sono presenti rantoli, si rilevano sibili diffusi di modestà entità alle 2 basi
La diagnosi clinica è di bronchite acuta, un'infiammazione autolimitante, caratterizzata da tosse, senza polmonite.
Circa il 5% degli adulti ha almeno un episodio di bronchite ogni anno; il 20% circa si rivolge al medico. L'incidenza è più alta in autunno e in inverno. Negli Stati Uniti, la bronchite acuta rappresenta la nona causa di visita ambulatoriale.
Fisiopatologia
La bronchite acuta è l'espressione di una risposta infiammatoria alle infezioni che interessano l'epitelio bronchiale, causate da una ampia varietà di patogeni virali o batterici. Si ha desquamazione delle cellule epiteliali dei bronchi sino alla membrana basale, associata a infiltrazione linfocitaria e ispessimento della mucosa tracheale e bronchiale. Storia naturale
Durante i primi giorni la bronchite è indistinguibile da una banale infezione delle prime vie aeree. Dopo i primi 5 giorni si può riscontrare tosse protratta che dura 10-30 giorni (24 giorni in media), produttiva nel 50% dei pazienti e un peggioramento della funzionalità respiratoria (es. FEV1 < 80%). I test provocativi possono evidenziare iper-reattività bronchiale.
Le bronchiti possono ricorrere nei pazienti con sinusite cronica, bronchiectasie, forme allergiche broncopolmonari, BPCO ed altre forme broncopolmonari croniche, peggiorando la qualità di vita.
Non è noto se questa condizione possa predisporre alla comparsa a lungo termine di bronchite cronica o asma. I dati di letteratura in tal senso sono scarsi e provengono da studi non controllati, dai quali non è possibile trarre alcuna conclusione. Diagnosi differenziale
La diagnosi implica l'esclusione di altre patologie con o senza febbre, in primo luogo asma e bronchiolite. Entrambe condizioni caratterizzate da tosse insistente, sibili, tachipnea, distress respiratorio, ipossiemia.
Nella maggior parte dei pazienti con bronchiectasie è presente tosse cronica; la bronchite cronica è caratterizzata dalla presenza di tosse produttiva quasi tutti i giorni del mese per almeno 3 mesi dell'anno per almeno 2 anni consecutivi. La riesacerbazione di una bronchite cronica va esclusa.
Eziologia
Nel 90% delle forme ad eziologia infettiva l'agente causale è un virus, nel 10% circa dei casi sono coinvolti batteri (Tabella 1).
Possono orientare verso un'eziologia virale o batterica: la presenza di una concomitante epidemia, la stagione, la popolazione interessata, il fatto che il paziente abbia ricevuto o meno la vaccinazione antinfluenzale, il quadro clinico (vediBox).
Test diagnostici
Sono disponibili in commercio test rapidi basati sulla tecnica della reazione a catena della polimerasi per l'individuazione dei patogeni implicati, tuttavia la loro rilevanza clinica è modesta.
Possono trovare indicazione quando:
il quadro clinico è altamente suggestivo di una eziologia batterica e, di conseguenza, l'infezione può essere trattata;
ci sono evidenze di un'epidemia.
Trattamento Trattamento antimicrobico
Nella maggior parte dei casi di bronchite acuta, la terapia antibiotica risulta inefficace, indipendentemente dalla durata della tosse e, perciò, non è raccomandata.
Per il trattamento della bronchite acuta ad eziologia batterica sono stati valutati: macrolidi, doxiciclina (es.Bassado) e cotrimossazolo (es. Bactrim); per le forme associate ad infezione da virus influenzale gli antivirali oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza). Gli studi clinici che hanno valutato l'efficacia di questi farmaci nella bronchite acuta (in termini di durata dei sintomi, tempo necessario per il ritorno al lavoro e qualità di vita) sono poco numerosi e di piccole dimensioni. I farmaci non si sono dimostrati efficaci o hanno avuto un'efficacia clinica minima. Le rassegne e le metanalisi che li hanno inclusi non hanno contribuito a chiarire il loro ruolo in terapia.
Una possibile eccezione è rappresentata dai macrolidi che, se impiegati durante la prima settimana, potrebbero limitare la diffusione dell'infezione; non vi è, però, alcuna evidenza che contribuiscano a migliorare i sintomi (riduzione della tosse e della sua durata), tranne, forse, nelle infezioni da Bordetella.
Terapia sintomatica
Per il trattamento sintomatico della bronchite acuta vengono utilizzati beta2-agonisti per os/aerosol; corticosteroidi per os/aerosol; antitussivi, mucolitici e FANS:
Beta2-agonisti
Una revisione sistematica ha incluso i pochi studi randomizzati, controllati, che hanno valutato l'efficacia dei b2-agonisti nel controllo dei sintomi della bronchite acuta. Gli studi erano di piccole dimensioni e hanno avuto risultati controversi. A oggi, quindi, l'impiego di questi farmaci rimane supportato esclusivamente dalla pratica clinica.
Corticosteroidi
Non sono disponibili in letteratura dati attendibili sull'uso dei corticosteroidi nella bronchite acuta.
Anche in questo caso il loro impiego è supportato dalla pratica clinica, in base alla quale va considerata la somministrazione di un corticosteroide (per os/aerosol) per 7 giorni se la tosse persiste da più di 20 giorni.
FANS + antistaminici, antitussivi (codeina), mucolitici (acetilcisteina)
Non ci sono dati attendibili di efficacia riguardo all'impiego dei FANS, da soli o associati ad antistaminici, né della codeina o dell'acetilcisteina. Il loro utilizzo non è, pertanto, raccomandato. Conclusioni
Malgrado l'elevata incidenza della bronchite acuta, rimangono ancora molti gli interrogativi aperti sul suo trattamento. Innanzitutto, non sono ancora disponibili strumenti che permettano di discriminare le forme trattabili da quelle che non lo sono. Le stesse terapie a disposizione (antibatterici e sintomatici) non sono state adeguatamente valutate in termini di efficacia. Di conseguenza le linee guida assistenziali sono basate più sulle "opinioni degli esperti" che sulle evidenze.
Il ricorso agli antibatterici non è quasi mai necessario. Una possibile eccezione è rappresentata dall'infezione da Bordetella pertussis, ma il suo riconoscimento può risultare problematico o tardivo. Bibliografia di riferimento - Tiwari T, Murphy V, Moran J. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis : 2005 CDC guidelines. MMWR Recommon Rep 2005; 54 (RR-14):1-16.
- Evans AT, Husain S, Durairaj L, Sadowski LS, Charles-Damte M, Wang Y. Azithromycin for acute bronchitis : a randomised double-blind, controlled trial. Lancet 2002; 359:1648-54.
- Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000245.
- Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CS001726.
- Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001; 134:521-9.
- Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest2006; 129: Suppl: 95S-103S.
- Cough guidelines choke on evidence. Lancet 2006; 367:276.
