IL PUNTO SU

I dati riportati qui di seguito non hanno l'obiettivo di presentarsi come un contributo formale: rimandano a due ricerche multicentriche, coordinate dal Centro Studi SIFO (la Figura 1 ne presenta in estrema sintesi il disegno e l'estensione). I due progetti hanno in comune l'obiettivo di documentare la possibilità, e le implicazioni, di sviluppare strategie concrete di [farmaco]vigilanza come parte della normale pratica quotidiana. Questa incorporazione nella routine assistenziale di una metodologia in un certo senso specialistica ne comporta un capovolgimento del punto di vista dei risultati: al centro non ci sono i farmaci, e la vigilanza sulla loro sicurezza, ma i problemi, i pazienti, le pratiche dei diversi attori che sono i protagonisti dell'assistenza (medici, infermieri, farmacisti, pazienti). Sono considerate "reazioni avverse severe", non gli effetti indesiderati dei farmaci, ma tutte le persone alle quali non è trasferito il beneficio possibile della presa in carico assistenziale di cui le terapie farmacologiche sono una parte. Avendo come finalità quella di essere un pro-memoria, le Tabelle 1, 2 e 3 sono proposte semplicemente con brevi commenti che permettono di vedere la logica del percorso, e soprattutto di dare visibilità ai problemi ancora in attesa di risposta.

-  Avere una rete multicentrica nella quale gli attori agiscono non separati, ma in equipe, permette di rendere visibili la dimensione e la composizione di quella popolazione, trasversale alle diverse discipline, che in ogni momento, si può incrociare nella pratica ospedaliera come portatrice del sintomo dolore (Tabella 1).
-  In quanto vissuto soggettivo di una situazione clinica più o meno definita, il dolore deve-può essere valutato anzitutto da coloro che ne sono soggetti-portatori (Figura 2). Considerato sia nella sua presenza lungo le 24 ore, sia nella sua espressione al momento della rilevazione, il dolore è un problema serio per frazioni decisamente molto rilevanti di pazienti (che si immaginano "trattati" proprio per non sentire il dolore come "problema attivo").
-  La "reazione avversa grave" del non-controllo del dolore è un evento importante e frequente (Figura 3): lo staff assistenziale la riconosce presente nel 13,4% dei casi; i pazienti la vivono come una realtà che non riceve una risposta soddisfacente nel 16,2% dei casi.
-  C'è un disaccordo importante (17,2%) tra pazienti e staff assistenziale sul grado di appropriatezza (= controllo accettabile del sintomo target) dei trattamenti (Figura 4).
-  La visibilità epidemiologica e clinica del problema del controllo dei sintomi legati ad una situazione oggettivamente e soggettivamente importante come la nausea ed il vomito associati (nelle loro diverse forme e fasi: anticipatoria, acuta, ritardata) alla chemioterapia è possibile anche nella routine affollata dei "day-hospital" (Tabella 2). E' possibile, ed è altamente informativa, l'inclusione di un diario che mette i/le pazienti nella posizione di essere attori della valutazione.
- Nonostante la conoscenza e l'applicazione delle migliori linee-guida, le frazioni di popolazione che soffrono dei sintomi che dovrebbero essere controllabili sono decisamente rilevanti: dal 25% circa (1 paziente su 4!) per le chemioterapie meno emetizzanti, al 50% circa (1 paziente su 2!) in quelle a più alto potenziale emetizzante (Tabella 3).

Discussione e prospettive
La non coincidenza dei risultati attesi dalla osservanza della EBM, con quanto si osserva nella pratica clinica è una realtà molto nota. La documentazione di questa constatazione è entrata a far parte degli esercizi di valutazione di appropriatezza, di qualità, di risk management, che occupano una parte sempre più ufficiale (importante?) nelle politiche aziendali, per misurare/quantificare da parte di osservatori "esterni" le prestazioni di coloro che sono responsabili dell'assistenza. La logica di pro-memoria epidemiologici (quali- quantitativi) a cui partecipano, dall'interno, i diversi attori è diversa: rende visibili le persone concrete, al di là delle percentuali; le propone-impone come una responsabilità precisa, contestualizzata, di cui farsi carico. La documentazione diventa ricerca-impegno di evitabilità. L'assistenza, che occupa tutto lo spazio tra un trial e l'altro (sempre rari ed insufficienti, soprattutto quando si tratta di sintomi, nonostante i tanti passi in avanti), è luogo e tempo di una ricerca "innovativa": che non è più "centrata" sull'uno o sull'altro farmaco; che parte da, ed usa, anche i farmaci, per creare le condizioni per comprendere meglio come esprimere l'efficacia, e come integrarne la non sufficienza. E' importante-imprescindibile avere-moltiplicare la "novità" di operatori di assistenza che siano ricercatori vigilanti di risposte - ascolto, sguardo, accompagnamento, ... - per coloro che si trovano ad esserne senza.

Informazioni sui Farmaci, Anno 2009, n. 2