BUSSOLA

Cinnarizina+Dimenidrinato

 M.Miselli

Indicazioni registrate: Trattamento delle sindromi vertiginose di varia origine. Classe C del PTN

Efficacia clinica
La vertigine è una sensazione illusoria di movimento rotatorio dell’ambiente intorno a sé, associata a difficoltà a mantenere l’equilibrio, spostarsi, camminare². E’ il sintomo di un disordine del sistema vestibolare che annovera tra i più frequenti la sindrome di Mèniére. Quest’ultima, correlata ad una dilatazione del labirinto membranoso prodotta da un eccesso di fluido endolinfatico (idrope endolinfatica), consiste in attacchi ricorrenti di vertigini, ipoacusia sensoriale, acufeni ed è spesso accompagnata da sintomi neurovegetativi come sudorazione, nausea e vomito³. Vertigini e nausea associati alla sindrome di Mèniére sono difficili da trattare. La betaistina (es. Microser) è un analogo dell’istamina che si ritiene possa ridurre la pressione endolinfatica attraverso un miglioramento della microcircolazione: è l’unico farmaco registrato per il trattamento della sindrome di Mèniére. La somministrazione di un diuretico (es. clortalidone, idroclorotiazide) e la riduzione del sale nella dieta possono essere utili. Vengono anche utilizzati antistaminici come la cinnarizina e fenotiazine come la proclorperazina (Stemetil) soprattutto quando nausea e vomito risultano particolarmente disturbanti.  
Gli studi randomizzati, controllati, in doppio cieco, condotti sull’associazione cinnarizina/dimenidrinato nel trattamento delle sindromi vertiginose sono cinque, due verso i singoli principi attivi^4,5, tre verso betaistina^6-8. I pazienti arruolati soffrivano di  vertigini vestibolari di origine centrale e/o periferica; la durata del trattamento è stata di 4 settimane in quattro studi^4-7, 12 settimane in uno studio realizzato in pazienti con sindrome di Mèniére⁸.  In 4 studi, la misura di esito principale era rappresentata dalle variazioni del punteggio medio relativo a 12 sintomi vertiginosi (MVS, Mean Vertigo Score) valutati dal paziente su una scala analogica visiva (VAS) a 5 livelli di intensità [da 0 corrispondente a nessun sintomo a 4 corrispondente a sintomo molto grave]^5-8. Uno studio ha adottato come end point primario di efficacia l’autovalutazione del sollievo dei sintomi vertiginosi e della loro gravità su una scala verbale (VRS, Verbal Rating Scale) in seguito a test di stimolazione dell’apparato vestibolare⁴.
Nel primo studio controllato verso i monocomponenti, 50 pazienti con sintomi vertiginosi acuti sono stati trattati con cinnarizina e dimenidrinato (20 mg + 40 mg), con cinnarizina 20 mg o con dimenidrinato 40 mg, somministrati 3 volte al giorno per 4 settimane⁴. Durante i primi 6 giorni, i pazienti hanno ricevuto una infusione di mannitolo al 16%. L’associazione si è dimostrata statisticamente più efficace dei singoli principi attivi nel ridurre i sintomi vertiginosi valutati con la scala verbale VRS a 1 e 4 settimane.
Nel secondo studio, di maggiori dimensioni, 239 pazienti, due terzi donne, età media 51 anni, con storia di vertigini da 2,6 anni, hanno assunto una compressa di cinnarizina 20 mg + dimenidrinato 50 mg, una di cinnarizina 50 mg, una di dimenidrinato 100 mg o una di placebo 3 volte al giorno⁵. Dopo 4 settimane, l’associazione precostituita è risultata superiore ai singoli principi attivi e al placebo sia nell’attenuazione dei sintomi vertiginosi valutati con la MVS che nella riduzione della nausea associata (end point secondario)⁵.    
In uno studio condotto su 61 pazienti affetti da disordini vestibolari periferici (vertigini otogeniche), dopo 4 settimane di trattamento, la riduzione del punteggio medio MVS è stata circa il doppio con la combinazione fissa cinnarizina/dimenidrinato, 20 mg + 40 mg per 3/die, rispetto alla betaistina, 12 mg per 3/die (1,07 vs. 0, 51), con un miglioramento significativamente maggiore già dalla prima settimana⁶.
In un altro studio, 66 pazienti con attacchi acuti di vertigine causati da disordini del sistema vestibolare sono stati randomizzati all’associazione cinnarizina/dimenidrinato (20 mg/40 mg) o a betaistina 12 mg, somministrati 3 volte al giorno per 4 settimane⁷. L’associazione ha prodotto una riduzione della vertigine (MVS) misurata con la scala VAS statisticamente superiore a quella  osservata nel gruppo betaistina (0,97 vs. 0,64).
L’unico studio realizzato in pazienti affetti da sindrome di Ménière (n=82) con triade tipica (attacchi parossistici di vertigine, ipoacusia e tinnito) non ha rilevato differenze significative di efficacia tra Arlevertan (3 compresse/die) e betaistina (3 compresse da 12 mg /die) dopo 12 settimane di trattamento: nei due gruppi, il miglioramento dei sintomi vertiginosi è stato di 2,4 punti, corrispondente ad una riduzione dell’80%⁸. Simili risultati sono stati osservati anche nel miglioramento del tinnito (60% in entrambi i gruppi) e dei sintomi neurovegetativi associati (scomparsi quasi del tutto). 

Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati più frequenti rilevati negli studi clinici sono stati sonnolenza (inclusi torpore, stanchezza, spossatezza, stordimento) nell’8% circa dei pazienti e secchezza delle fauci nel 5%¹. Nello studio in cui l’associazione cinnarizina 20 mg + dimenidrinato 50 mg è stata confrontata con i singoli monocomponenti somministrati alle stesse dosi, la tollerabilità non è risultata molto diversa⁴, mentre nello studio comparativo in cui i principi attivi sono stati impiegati ad alte dosi (cinnarizina  50 mg e dimenidrinato 100 mg), l’incidenza delle reazioni avverse è stata più bassa con l’associazione (21,5% vs. 41% e 45%)⁵. Dopo 4 settimane, la tollerabilità è stata giudicata buona o molto buona dal 96,6% dei pazienti trattati con la combinazione contro il 93,1% del gruppo cinnarizina, il 72,4% del gruppo dimenidrinato e l’87,7% del gruppo placebo⁵.
Nei 3 studi comparativi diretti, non sono emerse differenze significative di tollerabilità tra l’associazione cinnarizina/dimenidrinato e betaistina^6-8.   

Gravidanza e allattamento
Non vi sono dati sulla sicurezza di Arlevertan in gravidanza¹. Il dimenidrinato può avere un effetto ossitocico e accorciare il travaglio¹. Il dimenidrinato e la cinnarizina vengono escreti nel latte materno¹.

Dosaggio: 1 compressa 3 volte al giorno. La durata del trattamento non deve superare le 4 settimane

Costo
Il costo di un trattamento settimanale con Arlevertan è di 14,20 euro. Un analogo trattamento con cinnarizina (50 mg per 3/die) ha un costo di 5,50 euro; con dimenidrinato (100 mg per 3/die) di 24,15 euro.  Una settimana di trattamento con betaistina (generico, 16 mg per 3/die) ha un costo circa metà di quello di Arlevertan (7,90 euro).

Bibliografia
1. Arlevertan. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.
2. Vertigo. Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press 2007, pag. 510.
3. Mèniére’s disease. Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press 2007, pag. 509.
4. Sholtz AW et al. Treatment of vertigo due to acute unilateral vestibular loss with a fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate: a double-blind, randomized, parallel-group clinical study. Clin Ther 2004; 26:866-77.
5. Pytel J et al. Efficacy and tolerability of a fixed low-dose combination of cinnarizine and dimenhydrinate in the treatment of vertigo: a 4-week, randomized, double-blind, active- and placebo- controlled, parallel-group, outpatient study. Clin Ther 2007; 29:84-98.
6. Cirtek Z et al. Efficacy and tolerability of a fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate versus betahistine in the treatment of otogenic vertigo: a double-blind, randomised clinical study. Clin Drug Investig 2005; 25:377-89.
7. Hahn A et al. A fixed combination of cinnarizine/dimenhydrinate for the treatment of patients with acute vertigo due to vestibular disorders: a randomized, reference-controlled clinical study. Clin Drug Investig 2008; 28:89-99.
8. Novotny M, Kostrica R. Fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate versus betahistine dimesylate in the treatment of Ménière disease: a randomized, double-blind, parallel group clinical study. Int Tinnitus J 2002; 8:115-23.

 Data di redazione 10/2009