EDITORIALI

Bussola/e

 Gianni Tognoni

Sono due le ragioni che hanno suggerito di far coincidere il titolo dell’ultimo editoriale del 2014 (il ritardo, per quanto non eccessivo, obbliga evidentemente alle scuse più sincere) con quello della rubrica che è protagonista obbligata, e tipica, di tutte le pubblicazioni di Informazioni sui Farmaci:

a. Nel processo di scelta del materiale per questo numero, ci si è trovati ad integrare la classica struttura della Bussola (ormai tradizionalmente limitata a poche, specialistiche, non particolarmente stimolanti molecole) (pag. 144) con contributi sostanzialmente dello stesso tipo, dal punto di vista metodologico e culturale: un mini-dossier di aggiornamento sul sofosbuvir (pag. 156), una lunga citazione dalla Revue Prescrire (pag.158);

b. è stato facile a questo punto cedere alla tentazione di declinare al plurale, con l’aggiunta di una piccola/e, un titolo di solito ben ancorato al singolare, quasi a sottolineare che di bussola ce ne può essere una sola, a indicare il nord dei cammini: si raggiungeva così lo scopo di comprendere, tra gli interessi indicati nel titolo, anche gli altri contributi che si erano venuti sommando in questo numero, proponendo bussole di informazione un poco atipiche, ma che è sembrato opportuno considerare come rappresentative di altri (complementari, ma obbligatori), percorsi d’informazione: pertinenti per questo numero, ma certo di interesse più generale.

I punti che seguono provano a verificare le implicazioni e la rilevanza di questa declinazione al plurale, che non nega, ma rende ancor più aderente alla realtà, l’antico singolare.

1. Il messaggio complessivo e di fondo dei tre contributi appartenenti al classico modello della bussola come presentazione e valutazione delle molecole (e relativi farmaci registrati ed ammessi alla prescrizione), è perfettamente riassuntivo della logica e della metodologia che caratterizza il ruolo dei bollettini di informazione indipendente: anche le novità più reali (il sofosbuvir è il modello esemplare), sempre più rare, possono e debbono essere adottate con strategie che le considerano come parte molto critica di una ricerca di salute pubblica, che richiede la partecipazione programmata di tutti gli attori coinvolti, dalle autorità regolatorie ai pazienti. Una novità certa del farmaco ha bisogno di una sua traduzione in novità attribuibile, da documentare con dati epidemiologici ed economici, che incrociano – verificano le proiezioni tendenzialmente lineari derivabili dai risultati dei trial, con quelle che esplicitano e quantificano il peso risolutivo delle variabili di contesto, che sono tante, ed inevitabilmente pesate in modo diverso (oltre che sottostimato) nelle proiezioni. Divenire novità è un percorso che richiede tempo: e tanti punti di vista. La bussola si trova a dover scegliere tra tanti nord.

2. Il panorama riassuntivo del 2014 proposto da Prescrire, e da altri bollettini, è il pro-memoria più didattico di questo compito permanente, che ricorda un’altra caratteristica più di fondo degli scenari in cui ci si muove: lungi dall’essere lineare, il processo regolatorio, che promette – emette – anticipa – ritarda disposizioni e leggi di trasparenza, ha la stessa in-affidabilità, sostanziale ed informativa, dei sistemi sociali e politici di cui è espressione. Niente di nuovo: i pro-memoria sono fatti per ricordare che non c’è nulla di più pericoloso e fuorviante che dimenticarsi delle realtà più note, semplicemente perché nessuno ne parla e i rumori di fondo, rassicuranti o gridati, sono più frequenti e regolari, tanto da divenire fuorvianti. Servono, al di là di quello sulle molecole, pro-memoria più generali^1,2.

3. Lo scenario “minimale” della esercitazione informativa (pag. 161) applicata ad un problema certamente minore (ma che è pro-memoria della sfida globale delle resistenze antibatteriche e virali) sottolinea la possibilità, ed insieme la precarietà, dell’uso delle bussole nella realtà. Il successo di un lavoro condiviso, nel rendere credibile e praticabile una “presa di distanza” dalla pressione di fattori non-medici nelle scelte prescrittive, si deve di fatto collocare nel quadro più generale (diverso per contenuto, ma sostanzialmente identico nei determinanti di fondo, e nei risultati) ricordato, riferendosi a dati simili, in un articolo del BMJ³. La “presa di distanza” è simmetrica ed opposta. Si documenta (Novità? Pro-memoria? Bussola fuorviata? o perfettamente funzionante?) che l’antica novità farmacologica della “maggior potenza” di un farmaco come la rosuvastatina, può essere venduta tanto bene su un mercato come quello statunitense, da far dimenticare la più proclamata e da tutti raccomandata bussola-EBM, che chiede alla novità farmacologicamente certa di divenire novità clinicamente ed epidemiologicamente documentata, e non proiettata. Il nord della bussola del mercato dice che quella della coerenza scientifico-professionale è decisamente perdente. E il titolo dell’articolo citato chiama con nomi ragionevolmente “appropriati” il risultato di questi scambi di bussole: i pazienti sono sempre a rischio di essere dei “nonostante”, nelle tante “guerre” che sono in corso: in sanità, come nella società globale, su fronti crescenti, e con tanti metodi, e vittime diversificate: certe, difficilmente sommabili, per attribuirne responsabilità e pretenderne la evitabilità.

4. In questo quadro, la proposta – altrettanto “minore”, rispetto alle grandi “tendenze principali” - che proviene da Trento (pag. 165) affronta il problema dall’altro estremo della tappa prescrittiva. La sua “novità” sta nel ri-proporre come centrali due domande sempre più a rischio di essere considerate, a priori e per sempre, “perdenti”, e perciò irrilevanti in una cultura (non solo medica) che assegna ai “vincenti” il privilegio di essere anche nel giusto. C’è ancora spazio – in tempo di guerre – per una cultura-pratica della trasparenza e dell’accountability, almeno all’interfaccia più diretta tra le “regole” della ricerca ed i bisogni-diritti dei cittadini-pazienti? Ci sono disponibilità e cultura sufficienti, a livello dei Comitati Etici – ognuno inevitabilmente parziale e locale, in quanto esperti e testimoni dei contesti concreti in cui si decidono i destini delle sperimentazioni - per pratiche di condivisione delle decisioni, delle incertezze, delle domande aperte, così da mantenere quel minimo di massa critica capace di garantire quei diritti di democrazia professionale che permettono il dialogo con -e non la obbedienza rassegnata a- le istanze “regolatorie”, e a quelle economiche che le regolano?

5. La sperimentazione di assoluta, dura, dolcissima trasparenza proposta in questo numero, (pag. 167) in un settore chiave come l’oncologia (… e che rimanda alla narrazione tanto diversa e complementare riportata nell’ultimo numero di IsF)⁴, fa parte di una bussola di cui la medicina ha un bisogno assoluto: antiche nuove molecole di vita-futuro, cui è fondamentale garantire visibilità e ruolo di “linee guida”. La “novità” è certa. Perenne. Rara.

6. È bussola antica per gli editoriali di IsF essere eco di quanto, di novità vere o false, produttrici di conoscenza-vita, o tranquillamente irrilevanti ma di successo, succede nel mondo di cui la medicina è espressione. Gli ultimi mesi sembrano essere stati particolarmente fecondi nel produrre, a livello di cronache di giornali, mass-media, immagini di informazioni travestite di novità-scoperte. Quella che la corruzione, specie ma non solo nel contesto italiano, non è occasionale, ma sistemica: esattamente come i conflitti di interesse. Quella che l’accumulo di ricchezze concentrate – oltre che generate con criteri largamente illegali, ma non perseguibili – si traduce in aumento di diseguaglianza, che è in-equa, ma inevitabile^5,6: come la coincidenza tra le novità certe di farmaci e la insostenibilità dei loro costi. Quella che le guerre generano guerre più che democrazia, e che i terrorismi sono il prodotto di questo scambio di bussole, ma non ci sono altre scelte, perché gli interessi strategici sono quelli economici-finanziari: come la logica di “razionalizzare” gli scenari della sanità - farmaci con nuovi trattati e brevetti (transatlantici, europei, non importa), invece che con politiche di accessibilità ai diritti: con bussole che abbiano come garanzia di direzione non le oscillazioni, fortissimamente pilotate, del libero mercato, che ha la stessa libertà-credibilità del metodo Stamina. È possibile avere una bussola -o meglio tante bussole complementari- che mantengano la capacità, dentro e fuori la sanità, di almeno riconoscere quanto quelle novità-scoperte “spuzzano” (ringraziando papa Francesco di aver dato autorevolezza di bussola ad un termine incerto tra antichi dialetti e reale denuncia)?

P.S. Con una tristezza incerta tra il disincanto per ciò che è successo, la nausea per i meccanismi politico-istituzionali con i quali lo si è fatto succedere, il dispiacere enorme per le persone che hanno più pagato, firmo per la prima volta questo editoriale, da non-appartenente ad una istituzione. Il Negri Sud è stato cancellato con un ordine prefettizio di cui sarebbe bello che qualcuno raccontasse la storia lunga ormai più di 25 anni: avventura-sperimentazione di tanti cammini scientifici-istituzionali. Siamo stati “liquidati”, con i “normali” meccanismi con cui si regolano beghe locali. A rivederci, nonostante tutto.

Bibliografia

1. Stiglitz JE. Don't Trade Away our Health, The New York Times, Jan 30, 2015.
2. Banzi R, Bertelè V, Garattini S. Accesso ai dati degli studi clinici: la ventilata trasparenza dell'EMA si rivela opaca. Ricerca e Pratica 2014; 30:266-7.
3. Sidney W. Rosuvastatin: winner in the statin wars, patients' health notwithstanding. BMJ 2015; 350:h1388.
4. Tognoni G. MDG ← 2015 → SDG. IsF 2014; 5:13.
5. Watkins K. Leaving no one behind: an agenda for equity. Lancet 2014; 384:2248-55.
6. Zeid Ra'ad Al Hussein. Alto Commissario delle Nazioni Unite per i Diritti Umani (UNHCHR), nel suo rapporto di apertura dell'Human Rights Council (HRC); 2015: "Member States are cherry-picking human rights: they pick and choose between rights .... and so it goes, on and on, as we spiral into aggregating crises".

Data di Redazione 12/2014