Alcune persone, in procinto di effettuare un viaggio in paesi tropicali, hanno chiesto informazioni su un nuovo vaccino che dovrebbe proteggere nei confronti della diarrea del viaggiatore. Qual è questo vaccino "salva vacanza" di cui i miei pazienti hanno letto i benefici?
Il vaccino è con ogni probabilità Dukoral (Chiron € 38,50), un vaccino orale di recente commercializzazione in Italia indicato nella prevenzione del colera (vedi box). In alcuni paesi (es. Canada) questo vaccino è registrato anche nella prevenzione della diarrea del viaggiatore, evento questo che sicuramente riveste maggior interesse per chi si accinge ad intraprendere un viaggio in un paese a rischio. In realtà colera e diarrea del viaggiatore sono due problemi ben distinti, con diversa eziologia e diversa gravità. Il colera è un'infezione acuta dell'intestino, in genere associata a condizioni igieniche carenti. Nell'80% dei casi è asintomatica o di lieve entità. In una minoranza di pazienti provoca una diarrea acquosa profusa, vomito e crampi muscolari. La perdita di liquidi, se non reintegrata, può portare ad un grave stato di disidratazione fino a collasso e morte (< 1% dei casi). L'agente infettante, il vibrione del colera, si diffonde per ingestione di acqua o cibi contaminati e produce una tossina che induce una secrezione attiva di acqua dalle cellule della mucosa intestinale. La profilassi consiste in una scrupolosa attenzione alle norme igieniche e alimentari, come per tutte le malattie a trasmissione oro-fecale, nell'isolamento dei malati e nella sorveglianza dei contatti. Ai viaggiatori innanzitutto va raccomandato di evitare alimenti e bevande potenzialmente contaminati [ad es. ghiaccio, insalate, frutta fresca o verdura che non può essere sbucciata o sgusciata, cibi tenuti al caldo, piatti a base di uova crude (es. zabaione, maionese), molluschi, prodotti caseari non pastorizzati, cibi acquistati dai venditori ambulanti che non siano chiaramente preparati di recente o caldi fumanti]; di lavarsi sempre le mani dopo essere andati in bagno e prima di toccare il cibo con le mani; di utilizzare solo acqua contenuta in bottiglie sigillate, oppure acqua bollita o potabilizzata sia per bere, che per lavare i cibi e lavarsi i denti. Il rispetto di queste regole riduce in misura sensibile il rischio di contrarre la malattia (2 casi per milione di viaggiatori europei e nordamericani). Fin dal 1973 la vaccinazione non è più raccomandata, e neppure richiesta in alcun paese come condizione per l'ammissione dei viaggiatori, essendo una misura inefficace per impedire la diffusione della malattia.
Il vaccino anticolerico iniettabile, disponibile fino a qualche anno fa, è stato ritirato dal commercio per l'efficacia protettiva modesta (50% circa), la breve durata (3-6 mesi) e gli effetti indesiderati locali e sistemici non trascurabili.
In una patologia gastrointestinale, come il colera, in cui i vibrioni e le tossine da loro prodotte esercitano la loro azione a livello dell'epitelio intestinale, appare inoltre molto più razionale stimolare una risposta immunitaria locale piuttosto che sistemica. In quest'ottica è stato sviluppato Dukoral, un vaccino orale che contiene sia batteri uccisi sia la subunità B ricombinante della tossina da loro prodotta.
L'immunogenicità di Dukoral è stata valutata nel corso di studi che hanno arruolato adulti e bambini di età superiore ad un anno residenti in zone endemiche e non. Il vaccino ha indotto una produzione di IgA e di IgG dirette contro gli antigeni batterici e la tossina, ma non si conosce la correlazione fra la risposta immunitaria e la protezione clinica. Nessuno studio è stato specificamente finalizzato all'individuazione dello schema vaccinale ottimale. Gli studi che hanno valutato l'efficacia protettiva nei confronti del colera sono stati condotti in soggetti residenti in zone endemiche (Bangladesh) e in residenti e militari in zone epidemiche. Il numero di casi di colera evitati dalla somministrazione del vaccino è stato modesto e l'incidenza dei decessi dovuti alla malattia non è risultato statisticamente diverso fra i gruppi trattati e i gruppi di confronto. La protezione non si mantiene a lungo, nei bambini addirittura non supera i 6 mesi.
Nessuno studio invece è stato condotto nei potenziali destinatari del vaccino nei paesi europei, secondo l'indicazione approvata per il farmaco, ossia coloro che si recano per turismo o missioni umanitarie in paesi a rischio.
La diarrea del viaggiatore è una condizione, caratterizzata da tre o più emissioni di feci non formate nell'arco delle 24 ore che si manifesta in modo tipico entro breve tempo dall'inizio del viaggio (ma può comparire in qualsiasi momento) e si protrae per 3-4 giorni. In genere si accompagna a dolore addominale, impellente bisogno di defecare, spesso nausea e crampi e, occasionalmente, febbre. E' un problema frequente ma generalmente di lieve entità e autolimitantesi. In oltre la metà dei casi non viene identificato alcun patogeno per la difficoltà a isolare il germe responsabile o per una diversa causa della diarrea che può rappresentare l'effetto indesiderato di un farmaco (ad esempio gli antimalarici) oppure derivare da un cambiamento nelle abitudini alimentari o nelle bevande. Fra i patogeni identificati, il microrganismo più comune in tutto il mondo è l'Escherichia colienterotossigenica (30%). Altri agenti eziologici comprendono Shigella spp., Campylobacter jejuni, Salmonella spp. e Aeromonas spp. I protozoi (come ad esempio Giardia lamblia e Entamoeba histolytica) e virus (come ad esempio rotavirus) sono responsabili di una piccola parte dei casi. E' ovvio perciò come sia impossibile formulare un vaccino specifico.
Per la prevenzione valgono gli stessi provvedimenti e le stesse norme igienicoalimentari suggerite per la prevenzione del colera. L'impiego di routine dei farmaci antibatterici a scopo profilattico non è giustificato in quanto espone al rischio di effetti indesiderati e favorisce l'insorgenza di resistenze batteriche. Un trattamento profilattico può essere opportuno solo quando devono intraprendere un viaggio persone i cui problemi di salute sono tali da rendere pericoloso un eventuale episodio di diarrea infettiva.
La maggior parte delle persone colpite da diarrea del viaggiatore non richiede trattamento medico. I viaggiatori devono essere informati sui provvedimenti da adottare nell'eventualità che il problema si manifesti, soprattutto sulla necessità di mantenere un adeguato equilibrio idro-elettrolitico. Gli adulti in buona salute possono farlo assumendo in abbondanza alimenti liquidi o bevande zuccherate mentre i bambini piccoli e le persone anziane richiedono una terapia reidratante orale più attenta. Anche in caso di diarrea, ognuno è libero di mangiare quello che si sente, anche se probabilmente è meglio attenersi ad una dieta semplice a base di alimenti amidacei come riso, patate e pane. Portare con sé un breve ciclo di trattamento con un farmaco antibatterico da assumere in caso di bisogno non è raccomandato come routine, ma è una precauzione ragionevole per quanti si recano in aree lontane ad alto rischio dove i servizi medici non sono facilmente raggiungibili. Abitualmente viene consigliato un chinolonico (ciprofloxacina 750 mg in monodose o 500 mg x 2 al dì per 3 giorni oppure norfloxacina 800 mg in monodose o 400 mg x 2 al dì per 3 giorni). In alcuni paesi (es. Thailandia, Spagna) dove si è ormai diffusa la resistenza di Campylobacter ai chinolonici, l'azitromicina può costituire una valida alternativa.
La rifaximina, un antibiotico orale non assorbibile, è risultata efficace all'incirca quanto la ciprofloxacina per il trattamento della diarrea del viaggiatore. Non è invece efficace in caso di infezioni accompagnate da febbre o da feci ematiche (dissenteria) o di infezioni sostenute da Campylobacter jejuni. La rifaximina presenta meno effetti indesiderati ed interazioni farmacologiche rispetto agli antibiotici sistemici, ma non dovrebbe essere assunta in gravidanza.
L'utilizzo di Dukoral nella prevenzione della diarrea del viaggiatore si fonda sul presupposto che circa un terzo dei ceppi di Escherichia coli enterotossigenica produce una tossina termolabile simile strutturalmente, funzionalmente e immunologicamente a quella prodotta dal vibrione del colera, con una omologia di aminoacidi di circa l'80%.
Dunque, se l'ETEC rappresenta circa il 30% dei casi di diarrea del viaggiatore e se solo il 30% dei ceppi di ETEC produce una tossina simile a quella contenuta nel vaccino, anche supponendo una efficacia protettiva del 70%, quest'ultimo potrà prevenire solo un numero molto limitato di casi di diarrea.
Secondo il rapporto dell'Agenzia Europea del Farmaco (EMEA) i risultati degli studi che hanno verificato l'efficacia del vaccino anticolerico nella prevenzione della diarrea del viaggiatore non sono al momento adeguati, né clinicamente convincenti, ragione per cui il vaccino non ha ricevuto l'autorizzazione per questa indicazione.
Da non trascurare, infine, che il falso senso di sicurezza generato dall'assunzione del vaccino potrebbe indurre ad attenersi con meno rigore alle precauzioni igienico alimentari sopra menzionate.
La convinzione che questo vaccino possa essere utile nella prevenzione della diarrea del viaggiatore si è diffusa anche grazie ai mass-media, che ovviamente non si addentrano nella valutazione degli studi e non riportano i dubbi all'origine della mancata autorizzazione. A tutto ciò forse non è estranea neppure la presentazione del vaccino sulla stampa professionale dove, negli inserti pubblicitari del farmaco, si fa ricorso ad immagini accattivanti di paesi tropicali (abbastanza lontane dalle situazioni ambientali in cui si diffonde il colera!) e si afferma che "il 90% dei casi di colera sono lievi o moderati e indistinguibili della comune diarrea del viaggiatore". L'affermazione è corretta ma, chissà, qualche lettore frettoloso può aver frainteso!
Posologia e modalità di somministrazione.
Il vaccino è per uso orale. Prima di ingerire la sospensione di vaccino, miscelarla con bicarbonato di sodio [fornito sotto forma di granulato effervescente da sciogliere in un bicchiere d'acqua fresca (circa 150 ml)]. La sospensione di vaccino deve essere miscelata con la soluzione di bicarbonato di sodio e bevuta entro 2 ore. Non ingerire cibo e bevande 1 ora prima e 1 ora dopo la vaccinazione. Evitare la somministrazione di altri medicinali per os 1 ora prima e dopo la somministrazione di Dukoral. Bambini tra 2 e 6 anni di età: gettare via metà della soluzione di bicarbonato di sodio e miscelare quella che rimane (circa 75 ml) con l'intero contenuto del flaconcino di vaccino. Schema della vaccinazione di base
Per gli adulti e i bambini a partire dai 6 anni di età il ciclo standard della vaccinazione di base contro il colera con Dukoral consiste in 2 dosi. I bambini da 2 a 6 anni devono assumere 3 dosi. Somministrare le dosi a intervalli di almeno una settimana. Se sono trascorse più di 6 settimane tra le dosi, è necessario ricominciare il ciclo di immunizzazione di base.
E' necessario completare l'immunizzazione almeno 1 settimana prima della possibile esposizione al V. cholerae O1. Dose di richiamo
Per una protezione continuativa nei confronti del colera, si raccomanda una singola dose di richiamo, dopo 2 anni per gli adulti e i bambini a partire dai 6 anni di età e dopo 6 mesi per i bambini tra 2 e 6 anni. Non sono stati prodotti dati sulla efficacia clinica di dosi di richiamo ripetute. Comunque, dati immunologici suggeriscono che nel caso sia trascorso un periodo fino a 2 anni dall'ultima vaccinazione, sarà necessario somministrare una singola dose di richiamo. Nel caso siano trascorsi più di 2 anni dall'ultima vaccinazione sarà necessario ripetere il ciclo di base. Dukoral è stato somministrato a bambini di età compresa tra 1 e 2 anni nell'ambito di studi sulla sicurezza e l'immunogenicità, ma l'efficacia protettiva non è stata studiata in questo gruppo di età. Quindi l'uso diDukoral nei bambini al di sotto dei 2 anni di età non è consigliato.(scheda tecnica Dukoral)
Bibliografia
- Vaccin cholerique. La Rev Prescr 2005; 25: 811.
- EMEA- Committee for Medicinal Products for Human Use "European Public Assessment Report Dukoral- Scientific Discussion" 02/2005.
- Diarrea del viaggiatore: che fare? Drug and Therapeutics Bulletin 2002; 11: 36.
- La rifaximina per la diarrea del viaggiatore. The Medical Letter 2004; XXXIII, 23: 90-91.
- Al-Abri S et al. Traveller's diarrhoea. Lancet Infect. Dis 2005; 5: 349-60.
