RASSEGNE

La scelta dei farmaci da tenere a disposizione nella valigetta è determinata dalle condizioni mediche che hanno maggiori probabilità di presentarsi, dal grado di conoscenza del medico dei singoli farmaci, dalle condizioni di conservazione e dalla validità temporale dei farmaci, nonché dal loro costo, dalla disponibilità di un'assistenza paramedica nel servizio di autoambulanza, dalla distanza dall'ospedale più vicino e dalla disponibilità di una farmacia con servizio notturno. L'articolo proporrà una lista di farmaci che il medico di guardia medica o di famiglia dovrebbe portare con sé durante le visite domiciliari da impiegare in caso di emergenza o per un trattamento acuto di un adulto o di un bambino. Quando è indicato per primo un farmaco, la preparazione giudicata più appropriata viene indicata tra parentesi. L'articolo non ha certo la pretesa che ogni medico rispetti per filo e per segno l'elenco di farmaci proposti. L'obiettivo è invece quello di mettere in evidenza alcuni dei trattamenti più importanti e suggerire delle scelte in alcune delle condizioni cliniche più frequenti che si devono affrontare nella pratica di tutti i giorni.

Asma e croup
Il primo farmaco da impiegare in caso di attacco acuto di asma lieve/moderato è un beta2-stimolante inalatorio a breve durata d'azione, utilizzando uno spaziatore di grande volume (es. Babyhaler, Volumatic) con una mascherina che assicuri un'adesione perfetta se si tratta di un bambino con meno di 5 anni. La posologia standard, impiegando uno spaziatore, è di uno spruzzo di aerosol dosato contenente salbutamolo¹ (es. Broncovaleas, Ventolin,200 dosi da 100 mcg) ogni 15-30 secondi fino ad un massimo di 10 spruzzi. Se necessario, la dose può essere ripetuta ogni 20-30 minuti¹. Ai bambini di età superiore a 2 anni e agli adulti va, inoltre, somministrato un corticosteroide, come il prednisone (Deltacortene 5 mg e Deltacortene Forte 25mg compresse) per via orale, al dosaggio di 1-2 mg/kg (fino ad un massimo di 20 mg/die nei bambini con età inferiore a 5 anni e di 40 mg/die nei bambini e adolescenti di età compresa tra 5 e 18 anni). Nei pazienti che non sono in grado di deglutire¹, il corticosteroide può essere somministrato sotto forma di iniezione endovenosa di idrocortisone (100 mg/2 ml polvere e solvente ­ es. Flebocortid): fino ad 1 anno di età 25 mg, da 1 a 5 anni 50 mg, da 6 anni a 12 e negli adulti 100 mg, somministrati in almeno 1 minuto, ogni 6 ore1. Se la risposta è insoddisfacente, il paziente deve essere ricoverato in ospedale.
Nelle esacerbazioni dell'asma gravi, che mettono a rischio la vita delpaziente, si deve predisporre il ricovero immediato e, nel frattempo, somministrare l'ossigeno, mediante una maschera facciale perfettamente aderente o delle forcelle nasali, per ottenere una saturazione dell'ossigeno superiore al 92% (se si impiega l'ossimetria pulsata). Si dovrebbe, inoltre, somministrare un beta2-stimolante inalatorio a breve durata d'azione, ai dosaggi precedentemente indicati, con l'ausilio di uno spaziatore oppure utilizzando un apparecchio per aeroso^l. I dosaggi standard per la nebulizzazione sono 2,5 mg di salbutamolo (Broncovaleas soluzione 5 mg/ml); nei bambini con più di 5 anni il dosaggio può essere raddoppiato. Se i sintomi non migliorano, nell'attesa che arrivi l'ambulanza, il medico dovrebbe somministrare 125-250 mcg di ipratropio per aerosol (Atem soluzione da nebulizzare 250 mcg/ml) se il paziente ha meno di 2 anni, 250 mcg se ha più di 2 anni, 500 mcg se è adulto.
Il croup lieve non richiede alcun trattamento farmacologico specifico. Nei bambini con croup grave o a rischio di complicanze si può somministrare per via orale o il prednisone al dosaggio di 1-2 mg/kg o il desametasone al dosaggio di 150 mcg/kg (Soldesam gocce 2 mg/ml) prima del trasferimento in ospedale.

Dolore acuto
Bambini
Il paracetamolo (sciroppo 120 mg/5 ml ­ es. Sanipirina, Tachipirina; gocce 100 mg/ml ­ Tachipirina) rappresenta il farmaco di riferimento nel dolore lieve/moderato ed agisce, inoltre, come antipiretico. Nei bambini da 1 a 3 mesi, il dosaggio è di 30-60 mg ogni 8 ore. Nei bambini con più di 3 mesi, il paracetamolo può essere somministrato ogni 4-6 ore, fino ad un massimo di 4 somministrazioni nelle 24 ore, a dosi di 60-120 mg da 3 a 12 mesi; 120-250 mg da 1 a 5 anni e 500 mg-1g oltre i 12 anni.
L'ibuprofene (sospensione orale20 mg/ml ­ es. Nureflex) può rappresentare un'alternativa. Il dosaggio è di 5 mg/kg ogni 6-8 ore nei lattanti da 1 a 6 mesi; 50 mg ogni 6-8 ore nei bambini da 6 mesi a 2 anni; 100 mg da 2 a 7 anni; 200 mg dai 7 anni in su. Alcuni medici tengono nella borsa anche la codeina (1,5 mg/ml + 25 mg/ml paracetamolo, sciroppo per uso pediatrico ­ Tachidol) per avere a disposizione un'ulteriore opzione per il trattamento del dolore nei bambini in cui i FANS sono controindicati. La posologia è di 0,5-1 mg/kg nei bambini da 1 mese a 12 anni e di 30-60 mg dai 12 anni in su, ogni 4-6 ore (fino a un massimo di 240 mg al giorno).
Se il dolore è intenso, il bambino deve essere ricoverato con urgenza in ospedale per indagarne le cause e instaurare un'adeguata terapia antalgica. Quando non è possibile, la morfina (fiale da 10 mg/1ml; soluzione orale: 10 mg, 30 mg e 100 mg in contenitori monodose da 5 ml, soluzione 20 mg/ml e sciroppo 2 mg/ml - Oramorph), per via orale, sottocutanea o intramuscolare, rappresenta l'analgesico oppiaceo di scelta². Il dosaggio, per via sottocutanea e intramuscolare, è di 200 mcg/kg ogni 6 ore nei bambini da 1 mese a 1 anno di età; nei bambini con più di 1 anno, il farmaco va somministrato ogni 4 ore a dosi, rispettivamente, di 2,5-5 mg nei bambini da 1 a 5 anni; 5-10 mg ogni 4 ore da 5 a 12 anni e 10 mg dai 12 anni in su. Per via endovenosa (infusione della durata di almeno 5 minuti) il dosaggio è di 100-200 mcg/kg ogni 6 ore nei lattanti da 1 a 6 mesi; dai 6 mesi in su, il farmaco va somministrato ogni 4 ore, a dosi, rispettivamente di 100-200 mcg/kg nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 12 anni e 2,5-10 mg dai 12 anni in su. Il dosaggio per via orale è di 80 mcg/kg nei bambini di età compresa tra 1 mese ed 1 anno; 200-400 mcg/kg tra 1 e 2 anni; 200-500 mcg/kg tra 2 e 12 anni e 10-15 mg dai 12 anni in su. La somministrazione va ripetuta ogni 4 ore. Nei pazienti trattati con un analgesico oppioide è raccomandabile il monitoraggio della funzione respiratoria ed, idealmente, dovrebbe essere disponibile l'attrezzatura per il supporto respiratorio. Il trattamento della nausea e vomito da oppiacei è descritto nelle sezioni Nausea e vomito e Sovradosaggio da oppiacei. La morfina, in quanto stupefacente, deve essere conservata in uno scomparto o in una borsa con chiusura a chiave e negli spostamenti in auto in uno spazio sicuro (es. all'interno del baule); il suo uso deve essere annotato su un registro di carico e scarico.

Adulti
Un farmaco efficace nella maggior parte degli adulti con dolore grave è rappresentato dalla morfina (fiale da 10 mg/1ml; soluzione orale: 10 mg, 30 mg e 100 mg in contenitori monodose da 5 ml, soluzione 20 mg/ml e sciroppo 2 mg/ml - Oramorph) che può essere somministrata per via sottocutanea (ad esclusione dei pazienti edematosi) o intramuscolare alla dose di 10 mg (15 mg nei pazienti di corporatura più pesante); per iniezione endovenosa lenta (2 mg/minuto) alla dose di 2,5-7,5 mg o per via orale alla dose di 5-20 mg.
Il diclofenac (fiale da 75 mg/3 ml ­ es. Voltaren), 75 mg per iniezione intramuscolare profonda in un gluteo, è un analgesico non oppiaceo utile nelle coliche renali, nel dolore osseo in pazienti con cancro, nella lombalgia acuta e in altre forme di dolore muscolo-scheletrico. In caso di colica renale, la dose può essere ripetuta dopo 30 minuti, somministrandola nell'altro gluteo. L'iniezione intramuscolare di diclofenac può essere dolorosa e le supposte (100 mg) possono rappresentare una alternativa. La dose massima giornaliera di diclofenac, indipendentemente dalla via di somministrazione, è di 150 mg. Il diclofenac è utile anche nel trattamento del dolore in pazienti con attacco acuto di ernia del disco. Lo spasmomuscolare associato può essere attenuato con diazepam orale (compresse da 5 mg ­ es. Valium), 5-10 mg in funzione del peso del paziente.
La codeina [compresse da 30 mg, associata al paracetamolo (500 mg) - Co-Efferalgan] costituisce un'altra opzione per il trattamento del dolore da moderato a grave nei pazienti in cui i FANS sono controindicati. La dose orale di codeina è di 30-60 mg ogni 4 ore (sino ad un massimo di 240 mg al giorno).
Il paracetamolo (compresse da 500 mg ­ es. Efferalgan), 0,5-1 g ogni 4-6 ore, rappresenta il trattamento standard del dolore da lieve a moderato (massimo 4 g/die).
Anche l'ibuprofene (compresse da 400 mg, buste da 600 mg ­ es. Brufen), 1,2-2,4 g al giorno in 2-4 somministrazioni, può essere utile.

Infezioni
Nei pazienti con sospetta meningite batterica o setticemia meningococcica deve essere impiegata della benzilpenicillina [1.000.000 unità (= 600mg)/4 ml, polvere e solvente - es. Benzilpenicillina potassica Biopharma], per via endovenosa (o per via intramuscolare se non è disponibile un accesso venoso), mentre si predispone il trasferimento urgente in ospedale. Il dosaggio raccomandato è di 300 mg nei bambini con meno di 1 anno di età; 600 mg da 1 a 9 anni; 1,2 g a partire dai 10 anni di età e negli adulti. In generale, se il paziente è allergico alle penicilline, si può somministrare una singola dose di cefotaxime (fiala da 500 mg/2ml e da 1 g/4ml, polvere e solvente ­ es. generico, Zariviz) per via endovenosa o intramuscolare. Il dosaggio raccomandato è di 50 mg/kg nei bambini fino a 12 anni di età e di 1g dai 12 anni in su.
Se, però, il paziente ha una storia di anafilassi nei confronti della penicillina, è troppo pericoloso impiegare il cefotaxime per il rischio di reattività crociata; un'alternativa nonbeta-lattamica più sicura è rappresentata da una singola dose da 12,5-25 mg/kg di cloramfenicolo per via endovenosa (1 g/10 ml, polvere e solvente ­ Cloramfenicolo Phisiopharma).
Nei pazienti con polmonite non complicata gestibili a domicilio, si può utilizzare un antibiotico orale; i pazienti che necessitano di un trattamento antibiotico per via endovenosa devono essere ricoverati in ospedale. Un trattamento appropriato è rappresentato dall'amoxicillina (capsule e compresse solubili/masticabili da 500 mg, 1 g; sospensione da 37,5, 50 e 100 mg/ml; gocce da 100mg/ml ­ es. Velamox, Zimox e generici), in 3 somministrazioni giornaliere da 125 mg nei bambini da 1 mese fino a 1 anno di età, 250 mg nei bambini da 1 a 5 anni e 500 mg dai 5 anni in su. Negli adulti, il dosaggio è di 500 mg-1 g tre volte al giorno³.
Nei pazienti allergici alla penicillina, in caso di sospetta polmonite atipica o di mancata risposta all'amoxicillina, si può usare l'eritromicina (granulato "nipio" per sospensione 40 mg/ml, granulato per sospensione 100 mg/ml, compresse masticabili 200 mg, granulato in buste da 500 mg ­ Eritrocina), in 4 somministrazioni giornaliere da 125 mg nei bambini di età compresa tra 1 mese e 2 anni; 250 mg nei bambini da 2 a 8 anni; 250-500 mg dagli 8 anni in su; negli adulti il dosaggio è di 500 mg quattro volte al giorno³.
La claritromicina (granulato per sospensione orale 125 e 250 mg/5ml, bustine e compresse 250 mg e 200 mg ­ es. Macladin, Veclam) rappresenta un'alternativa nei pazienti con intolleranza gastrointestinale all'eritromicina³; la posologia appropriata è di 2 somministrazioni al giorno di 7,5 mg/kg nei bambini che pesano meno di 8 kg; 62,5 mg nei bambini di 1-2 anni; 125 mg da 3 a 6 anni; 187,5 mg da 7 a 9 anni; 250 mg da 10 anni in su; negli adulti il dosaggio è di 500 mg due volte al giorno.
Per iniziare il trattamento di altre infezioni di probabile origine batterica possono essere utilizzate svariate preparazioni orali. La lista degli antibatterici da tenere nella valigetta deve essere rivista continuamente sulla base delle informazioni epidemiologiche locali e dei dati di resistenza batterica. L'amoxicillina (3 somministrazioni giornaliere da 62,5 mg nei bambini di età compresa tra 1 mese e 1 anno; 125 mg tra 1 e 5 anni; 250 mg tra 5 e 12 anni; 500 mg dai 12 anni in su e negli adulti) è indicata per le infezioni delle vie respiratorie alte come la sinusite e l'otite media.
Possibili alternative per i pazienti con allergia nota alle penicilline sono rappresentate dall'eritromicina e dalla claritromicina ai dosaggi sopra riportati.
Il trimetoprim (80 mg + 400 mg sulfametossazolo sospensione per uso pediatrico; 160 mg + 800 mg sulfametossazolo compresse ­ es. Bactrim, Eusaprim), al dosaggio di 1,25 ml da 8 settimane a 5 mesi, 2,5 ml da 6 mesi a 5 anni, 5 ml da 6 a 12 anni, 10 ml o 1 compressa dai 12 anni in poi, 2 volte al giorno, o una cefalosporina orale (specialmente nelle aree dove i batteri sono resistenti al trimetoprim) rappresentano un'opzione adeguata per il trattamento delle infezioni delle vie urinarie.
Nelle infezioni acute della pelle si possono utilizzare la flucloxacillina negli adulti (compresse da 1g - Betabiotic), 3 somministrazioni giornaliere da 1 g, o l'eritromicina e la claritromicina (ai dosaggi sopra riportati) sia negli adulti che nei bambini.
Una cefalosporina orale può essere tenuta a disposizione come farmaco di seconda linea da impiegare nelle infezioni urinarie degli anziani nei quali il trimetoprim va usato con cautela.
L'aciclovir (compresse da 800 mg ­ es. Zovirax), 800 mg cinque volte al giorno per 7 giorni è utile nel trattamento immediato di una infezione da herpes zoster.
Quando gli antibiotici e gli antivirali vengono prescritti dopo l'orario di chiusura delle farmacie, al paziente va lasciata una confezione di farmaco perché possa iniziare il trattamento.

Sovradosaggio da oppiacei
Nel sovradosaggio acuto da oppiacei (es. se il paziente presenta coma, bradipnea, e pupille a capocchia di spillo) si deve somministrare per via endovenosa il naloxone (fiale da 400 mcg/1ml - Narcan). Il dosaggio, nei bambini da 1 mese a 12 anni, è di 10 mcg/kg. Se il paziente non risponde, si somministra una dose ulteriore di 100 mcg/kg. Nei pazienti con più di 12 anni si somministrano 0,4-2 mg ad intervalli di 2-3 minuti fino ad un massimo di 10 mg se la funzione respiratoria non migliora. Il naloxone non deve essere somministrato per via parenterale, a meno che non sia praticabile un accesso venoso, perché l'insorgenza dell'effetto è più lenta se il farmaco viene somministrato per via sottocutanea o intramuscolare. I dosaggi per la via sottocutanea e intramuscolare sono gli stessi che per la via endovenosa. Il naloxone ha una durata d'azione inferiore a quella di molti oppiacei e possono rendersi necessarie più iniezioni e un monitoraggio stretto del paziente, in funzione della frequenza respiratoria e della profondità del coma. La dose può essere ripetuta ogni 2-3 minuti sino ad un massimo di 10 mg. Se non vi è risposta dopo la dose massima, occorre rivedere la diagnosi di sovradosaggio da oppiacei. Tuttavia, non bisogna dimenticare che le dosi di naloxone indicate in precedenza possono essere troppo basse per il trattamento di un sovradosaggio in soggetti che sono tossicodipendenti da lunga data. Poiché possono rendersi necessarie ulteriori dosi di naloxone, o una infusione continua, in caso di intossicazione da oppiacei è consigliabile ricoverare il paziente in ospedale.

Nausea e vomito
Il domperidone (buste e compresse da 10 mg, sospensione 0,1%; supposte da 30 mg e 60 mg ­ es. Motilium, Peridon), rappresenta un utile antiemetico soprattutto per la nausea e il vomito associati a chemioterapia. Rispetto alla metoclopramide e alla proclorperazina ha il vantaggio di causare meno frequentemente distonia. Il domperidone viene impiegato anche per trattare le donne che vomitano dopo un trattamento contraccettivo d'emergenza. Il dosaggio per via orale nei bambini di età superiore a 2 anni è, con peso fino a 35 kg, 250-500 mcg/kg; con peso dai 35 kg in su e negli adulti 10-20 mg. Il dosaggio per via rettale è di 30 mg nei bambini che hanno più di 2 anni e un peso compreso tra 15 e 30 kg e di 60 mg nei bambini che pesano più di 35 kg e negli adulti.
Antiemetici alternativi sono la clorpromazina e la metoclopramide. Il dosaggio della clorpromazina (fiale da 25 e 50 mg/2 ml, compresse da 25 mg e 100 mg ­ es. generico e Largactil) per via intramuscolare profonda è di 500 mcg/kg nei bambini con età compresa tra 1 e 12 anni e 25-50 mg negli adulti. Il dosaggio per via orale è di 500 mcg/kg nei bambini di età compresa tra 1 e 12 anni e di 100 mg per via orale negli adulti. I dosaggi della metoclopramide (fiale da 10 mg/2 ml; compresse da 10 mg, sciroppo 0,1% ­ es. Plasil) sono di 10 mg per via intramuscolare o endovenosa nell'arco di 1-2 minuti o per via orale negli adulti, 1 mg nei bambini sotto i 3 anni, 2 mg dai 3 ai 9 anni, 5 mg nei ragazzi fra i 9 e i 14 anni. La metoclopramide e la clorpromazina possono causare distonia acuta, comprese le crisi oculogire, soprattutto nei giovani e negli anziani. Questo evento avverso può essere normalizzato dal biperidene (fiale da 5 mg/1 ml ­ Akineton) per via intramuscolare o endovenosa lenta, anche se non è registrato per l'impiego nei bambini. Il dosaggio è di 0,5-2 mg nei bambini fino a 2 anni; 2-5 mg nei bambini da 2 a 10 anni; 5-10 mg dai 10 anni in su (occasionalmente può essere necessario somministrare più di 10 mg). Il biperidene èusualmente efficace in 5-10 minuti, ma può richiedere sino a 30 minuti per attenuare la crisi.
Per trattare la nausea e il vomito indotti da disturbi vestibolari può essere utilizzata la prometazina (fiale da 50 mg/2 ml, confetti da 25 mg ­ Farganesse), 25-50 mg per iniezione intramuscolare profonda, somministrazione endovenosa lenta (1 ml diluito in 10 ml di acqua per preparazioni iniettabili) o per via orale. Nei bambini a partire da 1 mese di età e negli adolescenti il dosaggio è di 0,5-1mg/kg per via endovenosa o orale (la posologia massima pro dose è di 25 mg tra 1 mese e 6 anni e di 50 mg dai 6 anni in su). La prometazina può essere usata anche per ridurre il rischio di vomito indotto da oppiacei (indicazione non registrata) ma non è raccomandabile nei pazienti con infarto miocardico acuto perché provoca vasocostrizione periferica, quindi può aggravare l'insufficienza cardiaca e annullare i benefici emodinamici della morfina⁴. Per trattare la nausea e il vomito associato all'uso degli oppiacei può essere usata anche la metoclopramide.

Emergenze diabetiche
In caso di ipoglicemia, se il paziente è in grado di cooperare (es. è sonnolento ma cosciente), si devono somministrare 10-20 g di glucosio per via orale sotto forma di zollette (es. Dextro-Energy) o sciroppo, zucchero o bevanda zuccherata (es. Fanta). Due cucchiaini da tè di zucchero corrispondono a circa 10 g di glucosio. Nei pazienti che non cooperano è sufficiente introdurre un cucchiaio di miele in bocca. Se queste misure risultano inefficaci o impraticabili, il trattamento di prima scelta è rappresentato dal glucagone (fiale da 1 mg/1 ml, polvere e solvente ­ Glucagen), per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa, al dosaggio di 1 mg negli adulti e 20 mcg/kg nei neonati fino 1 mese di età; 500 mcg nei bambini da 1 mese a 2 anni; 0,5-1 mg dai 2 anni in su (se il peso è inferiore a 25 kg, somministrare 0,5 mg; se è superiore a 25 kg, 1 mg). Nei pazienti che non rispondono al glucagone dopo 10 minuti o in caso di ipoglicemia protratta per cui si potrebbero essere esaurite le riserve epatiche di glicogeno, vanno somministrati nell'arco di 3 minuti per via endovenosa 2-5 ml/kg di una soluzione di glucosio al 10% in una vena di grosso calibro con un ago adeguato se si tratta di bambini e sino a 50 ml di una soluzione di glucosio al 20% se si tratta di adulti. Una volta che l'ipoglicemia è stata corretta, è importante far ingerire al paziente carboidrati a più lunga durata d'azione (come pane o riso). Se l'ipoglicemia è stata causata da un sovradosaggio di insulina, se il paziente è incosciente, ha una crisi, vomita o non risponde al glucagone, deve essere ricoverato in ospedale. Nei bambini diabetici è importante escludere per prima cosa la chetoacidosi mediante valutazione della glicemia e analisi delle urine.

Reidratazione
I sali per reidratazione orale [disponibili in bustine (es. Reidrax, Dicodral 60) da sciogliere con un determinato volume di acqua di bottiglia per ottenere una soluzione isotonica di glucosio e sodio] possono essere utilizzati per la reidratazione orale in caso di gastroenterite. Il dosaggio è pari a 1-1,5 volte il volume di liquidi ingerito normalmente nelle 24 ore nei bambini con meno di 1 anno di età e pari, rispettivamente, a 200 ml e 200-400 ml dopo ogni scarica nei bambini da 1 a 12 anni e dai 12 anni in su. L'intero volume non deve essere assunto in una sola volta ma suddiviso in piccole e frequenti sorsate.

Infarto miocardico e angina
Nei pazienti con sospetto infarto miocardico devono essere somministrati 150-300 mg di aspirina (compresse da 300 mg ­ Ascriptin), a meno che il paziente non la stia già assumendo o esistano precise controindicazioni all'uso⁵. La compressa può essere ingerita con acqua o posta sotto la lingua o masticata. E' necessario redigere una nota che accompagni il paziente indicante l'avvenuta assunzione di aspirina.
Se disponibile, va somministrato dell'ossigeno alla concentrazione massima (a condizione che il paziente non soffra di broncopneumopatia cronica ostruttiva).
La nitroglicerina (sotto forma di spray, 300 mcg per erogazione ­ Natispray), 1-2 spruzzi sotto la lingua, è utile per l'angina.
Per l'analgesia, si deve impiegare della morfina (fiale da 10 mg/1ml) per via endovenosa, 10 mg alla velocità di 2 mg/minuto (5 mg negli anziani), insieme ad un antiemetico, seguiti, se necessario, da altri 5-10 mg. La morfina non deve essere somministrata per via intramuscolare in un paziente con infarto miocardico perché può ritardare la comparsa dell'effetto analgesico, può risultare inefficace se il paziente è in stato di shock e può aumentare il rischio di sanguinamento locale all'interno del muscolo se il paziente verrà successivamente sottoposto a trattamento trombolitico⁵.
Nei pazienti che presentano bradicardia (frequenza cardiaca <50 battiti al minuto), soprattutto se accompagnata da ipotensione, deve essere somministrata l'atropina (fiale da 500 mcg/1 ml) 250 mcg-1 mg per via endovenosa. Se la dose iniziale risulta efficace, può essere ripetuta.

Insufficienza ventricolare sinistra
Per ridurre l'edema polmonare si impiega la furosemide (fiale da 20 mg/2 ml ­ es. generico e Lasix), 20-50 mg per via endovenosa lenta.
Per attenuare i sintomi in caso diinsufficienza ventricolare sinistra si deve somministrare la morfina (fiale da 10 mg/1ml) per via endovenosa lenta (2 mg/minuto), alla dose di 10 mg. La nitroglicerina può essere utile per ridurre l'edema polmonare (per le dosi e le modalità d'impiego vedere il capitolo Infarto miocardico e angina).
Se disponibile, deve essere somministrato anche l'ossigeno, alla concentrazione massima (a meno che il paziente non soffra di broncopneumopatia cronica ostruttiva).

Emergenze psichiatriche
In presenza di pazienti con ansia, agitazione o psicosi acuta, il provvedimento di emergenza più appropriato è instaurare un buon rapporto e cercare di calmarli anziché somministrare farmaci. Se esistono fondate ragioni per temere per la propria incolumità personale, è bene non assistere il paziente da soli. Se ritenuti necessari per ridurre l'ansia o l'agitazione, i farmaci andrebbero preferibilmente somministrati per via orale, anziché per via parenterale⁶. Nel caso in cui si renda necessario il trattamento parenterale (es. per una sedazione rapida), la via intramuscolare è più sicura di quella endovenosa⁶. Le opzioni terapeutiche orali comprendono l'aloperidolo (compresse da 1 mg ­ es. Haldol) 1-5 mg o il lorazepam (compresse da 1mg ­ es. generico, Tavor) 1-2 mg⁷. La dose dipende dal peso del paziente e dalla gravità del disturbo psichiatrico. In un adulto molto agitato, iperattivo o violento, possono essere somministrati 2-10 mg di aloperidolo (fiale da 5 mg/1 ml ­ es. Haldol) per via intramuscolare o 1-2 mg di lorazepam (4 mg/1 ml ­ Tavor) per via intramuscolare⁶. Impiegando questi farmaci per via parenterale è necessario monitorare costantemente i segni vitali del paziente⁶. L'aloperidolo può causare crisi oculogire e distonia acuta, che possono essere trattate con biperidene (per i dettagli su dosaggi emodalità di somministrazione vedere il capitolo Nausea e vomito). In un paziente con agitazione acuta da causa organica, un trattamento ragionevole consiste nel somministrare lorazepam, 1-2 mg, per via orale. La dose precisa dipende dal peso del paziente e dal grado di agitazione. Se il paziente è troppo agitato per assumere farmaci per bocca, il lorazepam va iniettato per via intramuscolare come indicato in precedenza.
La depressione respiratoria costituisce una evenienza improbabile ai dosaggi raccomandati di lorazepam. Tuttavia, se dovesse manifestarsi, la depressione respiratoria può essere rapidamente normalizzata somministrando il flumazenil (fiale da 500 mcg/5 ml ­ Anexate), 200 mcg per via endovenosa nell'arco di 15 secondi seguiti, laddove richiesto, da altri 100 mcg a intervalli di 60 secondi, sino ad un massimo di 1mg. Il flumazenil è controindicato nei pazienti in condizioni molto gravi controllate con l'uso di benzodiazepine (es. aumentata pressione endocranica o stato epilettico). I pazienti con depressione respiratoria indotta da benzodiazepine devono essere ricoverati in ospedale.

Convulsioni
Convulsioni prolungate o seriali (o stato epilettico) possono essere trattate con il diazepam rettale (microclisteri da 5 e 10 mg/2,5 ml, Micronoan). Il dosaggio raccomandato è di 1,25-2,5 mg nei neonati fino a 1 mese; 5 mg nei bambini da 1 mese a 2 anni; 5-10 mg da 2 a 12 anni; 10 mg da 12 anni in su, da ripetere dopo 5 minuti se necessario. Negli adulti, il dosaggio è di 500 mcg/kg sino ad un massimo di 30 mg (negli anziani la dose raccomandata è di 250 mcg/kg sino ad un massimo di 15 mg). La somministrazione rettale di diazepam ai dosaggi riportati rappresenta, inoltre, la terapia di scelta delle convulsioni febbrili del bambinoche durano più di 15 minuti.
Per il trattamento dello stato epilettico in un adulto una alternativa è rappresentata dal lorazepam (fiale da 4 mg/1 ml ­ Tavor), 4 mg per iniezione endovenosa lenta in una vena di grosso calibro.
Il midazolam (fiale da 5 mg/1ml ­ es. Ipnovel), somministrato per via orale (per mezzo di una siringa), come dose singola, può essere meglio accetto da parte di alcuni pazienti, anche se non è registrato per questa indicazione⁸. Il dosaggio raccomandato è di 300 mcg/kg nei bambini con meno di 6 mesi di età; 2,5 mg da 6 mesi a 1 anno; 5 mg da 1 a 5 anni; 7,5 mg da 5 a 10 anni; 10 mg da 10 anni in su.

Emorragie
Per disporre di un accesso venoso e ripristinare la volemia nei pazienti con emorragie gravi, è necessario tenere nella borsa un flacone di soluzione fisiologica (sodio cloruro allo 0,9%) da 500 ml e un set per infusione endovenosa.
La metilergometrina (fiale da 0,2 mg/1 ml ­ Methergin), 0,2 mg somministrati per via intramuscolare (la via endovenosa non è raccomandata), è in grado di bloccare un sanguinamento post-partum o dopo aborto incompleto. Il farmaco deve essere conservato tra i 2° e gli 8°C; sotto i 25°C può rimanere 2 settimane, dopodiché deve essere sostituito.

Anafilassi
In caso di sospetta anafilassi, è necessario somministrare l'adrenalina e chiamare immediatamente un'ambulanza. Va assicurata la pervietà delle vie respiratorie e per normalizzare la pressione arteriosa il paziente deve rimanere supino coi piedi sollevati sopra il livello della testa. L'adrenalina (fiale da 1mg/1ml, soluzione 1 a 1.000) deve essere somministrata per via intramuscolare. Il dosaggio è di 50 mcg (0,05 ml) nei lattanti fino a 6 mesi; 120 mcg(0,12 ml) nei bambini da 6 mesi a 6 anni; 250 mcg (0,25 ml) da 6 a 12 anni; da 12 anni in su e negli adulti 500 mcg (0,5 ml). Se necessario, la somministrazione può essere ripetuta più volte ad intervalli di 5 minuti in base ai valori di pressione arteriosa e alla frequenza cardiaca e respiratoria. Se il paziente è in gravi condizioni e vi sono dubbi reali sulla funzionalità del circolo periferico e sull'assorbimento da parte del muscolo, l'adrenalina in soluzione 1 a 10.000 (100 mcg/ml) può essere somministrata per iniezione endovenosa lenta. Il dosaggio è di 10 mcg/kg (0,1 ml/kg della soluzione 1 a 10.000) nei bambini da 1 mese a 12 anni, somministrati nell'arco di alcuni minuti; 500 mcg (5ml della soluzione diluita 1 a 10.000) somministrati alla velocità di 100 mcg/minuto dai 12 anni in su; la somministrazione deve essere sospesa al raggiungimento dell'obiettivo. La soluzione di adrenalina 1 a 1.000 non deve essere somministrata per via endovenosa. Idealmente, la via endovenosa dovrebbe essere utilizzata solo da un medico esperto avendo a disposizione tutta l'attrezzatura rianimatoria necessaria.
Inoltre, dovrebbe essere somministrato l'ossigeno alla concentrazione più alta possibile. In aggiunta all'adrenalina, può essere utilmente impiegata la clorfenamina (fiale da 10 mg/1ml ­ Trimeton) per iniezione endovenosa lenta in un minuto (per evitare il rischio di una transitoria caduta della pressione arteriosa). Il dosaggio raccomandato è di 250 mcg/kg (fino ad un massimo di 2,5 mg) nei bambini da 1 mese a 1 anno di età; 2,5-5 mg da 1 a 6 anni; 5-10 mg da 6 a 12 anni; 10-20 mg dai 12 anni in su e negli adulti. Se l'adrenalina non riesce a normalizzare rapidamente la pressione, è necessario somministrare 10 ml/kg di soluzione fisiologica (sodio cloruro allo 0,9%, 100, 250 e 500 ml).
Nei pazienti gravemente compromessi è necessario somministrare l'idrocortisone (come succinato sodico in fiale da 100 mg/2 ml, polvere e solvente ­ es. Flebocortid) per iniezione endovenosa o intramuscolare lenta, al dosaggio di 4-8 mg/kg (fino ad un massimo di 300 mg) a partire da 1 mese di età. In un paziente con broncospasmo non risolto dall'adrenalina, può essere utile il salbutamolo per aerosol (alle dosi indicate nel capitolo sull'Asma).

Nel corso di malattie acute aumenta il fabbisogno di glucocorticoidi. I pazienti che sono in trattamento con corticosteroidi da più di alcune settimane sono a rischio di una crisi iposurrenalica (caratterizzata da vomito, ipotensione e shock) se interrompono improvvisamente il trattamento corticosteroideo, soprattutto se non stanno bene (es. per una gastroenterite intercorrente) o se, mentre stanno assumendo una dose sostitutiva o ridotta di corticosteroide, omettono di aumentarla in concomitanza con la malattiaacuta. L'idrocortisone (100 mg/2 ml, polvere e solvente ­ es. Flebocortid), al dosaggio di 2-4 mg/kg nei bambini sino a 12 anni e 100 mcg negli adulti, somministrato per via intramuscolare o endovenosa lenta, è in grado di garantire un adeguato livello corticosteroideo ematico per far fronte a qualsiasi evento stressante grave per 4-6 ore. A meno che non si tratti di casi lievi, i pazienti che hanno avuto una crisi iposurrenalica devono essere ricoverati in ospedale.

La valigetta deve essere munita di chiusura a chiave e non va lasciata incustodita durante le visite domiciliari anche perché contiene sia il ricettario che i farmaci, compresi alcuni stupefacenti.
Per lo più, i farmaci devono essere conservati ad una temperatura compresa tra i 4°C e i 25°C. Le valigette con schermatura esterna o isolate all'interno riescono a mantenere i farmaci ad una temperatura piùbassa rispetto alle borse tradizionali. All'interno della valigetta va tenuto un termometro a minima e a massima per registrare le oscillazioni termiche. L'esposizione prolungata alla luce diretta può inattivare alcuni farmaci come la clorpromazina in fiale, perciò la borsa o la valigetta che sia, dopo l'uso, va sempre mantenuta chiusa. E' meglio mantenere la borsa in un luogo fresco dell'ambulatorio anziché all'interno dell'auto. Se tenuta nell'auto, la borsa non va lasciata in bella vista, ma chiusa nel baule. Inoltre, dopo ogni somministrazione, è bene annotare su un taccuino la provenienza del farmaco, il lotto di produzione e la data di scadenza, controllando almeno ogni 6 mesi la validità e la possibilità d'impiego dei medicinali conservati nella borsa. I farmaci vicini alla scadenza vanno cautelativamente eliminati (con le modalità previste dalla legge) e sostituiti. Nel caso in cui al paziente venga somministrato più di un farmaco, è consigliabile rilasciargli istruzioni scritte.