Il contesto
L'Helicobacter pylori (Hp) è un batterio Gram-negativo che colonizza l'epitelio gastrico di 1 italiano adulto su 2. Nella maggior parte dei casi l'infezione è asintomatica, ma sino al 95% dei pazienti con ulcera duodenale e il 70% di quelli con ulcera gastrica risultano Hp-positivi e il batterio rimane la prima causa di dispepsia ulcerosa. Inoltre, se da un lato l'Hp sembra responsabile dell'insorgenza del linfoma (MALToma) e dell'adenocarcinoma gastrico, dall'altro il suo ruolo nella dispepsia non ulcerosa e nella malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) rimane incerto: l'eradicazione, infatti, pur associandosi ad un miglioramento istologico, non produce una attenuazione dei sintomi. Per di più, la correlazione temporale tra l'aumento di alcune patologie esofagee, come la GERD stessa e l'adenocarcinoma dell'esofago, e la riduzione dei soggetti portatori di Hp ha fatto pensare ad una possibile azione protettiva del batterio nel "modulare" la secrezione acida. Per verificare questa ipotesi sono in corso importanti studi, i cui risultati non sono previsti, però, a breve termine.
Quando ricercare l'Hp
La ricerca dell'Hp va effettuata solo nelle situazioni cliniche in cui esiste un'indicazione all'eradicazione in caso di positività del test. Candidati allo screening sono pertanto:
i pazienti con ulcera peptica, gastrite grave e MALToma. L'efficacia della terapia eradicante in tali patologie è stata, infatti, largamente dimostrata da numerosi studi clinici.
i pazienti giovani (<45 anni) con sintomi simil-ulcerosi (dolore epigastrico lontano dai pasti, dolore notturno, dolore che migliora con l'assunzione di cibo o antiacidi e ad andamento ciclico, con remissioni e ricadute), senza "segni di allarme" (anoressia, rapida perdita di peso, disfagia/odinofagia, frequenti episodi di vomito, anemia, sanguinamento rettale o melena, presenza di una massa addominale palpabile, ittero) e non responsivi ad un breve ciclo (30 giorni) di trattamento sintomatico con un anti-H2 o un inibitore di pompa a dosaggio pieno.
La disponibilità di test non invasivi permette di rilevare la presenza dell'Hp in modo affidabile, veloce e relativamente poco costoso e di riservare gli esami più complessi (gastroscopia + eventuale prelievo bioptico) ai casi che necessitano di approfondimento diagnostico (es. pazienti con segni di allarme o pazienti sintomatici con una storia familiare o personale di cancro gastrico o ulcera peptica).
Quando astenersi
Nei soggetti adulti asintomatici, inclusi i familiari dei pazienti Hp-positivi. La scelta di non sottoporre la popolazione adulta asintomatica a screening per la ricerca dell'Hp si basa su molteplici motivazioni di sanità pubblica (es. valutazione del rapporto costo/efficacia e aspetti pratici organizzativi per lo screening) e di gestione clinica del singolo paziente (es. valutazione della storia clinica del paziente e dell'impatto psicologico del test).
Nei soggetti con reflusso gastroesofageo. Ancora oggi non è chiaro se la presenza dell'Hp possa favorire lo sviluppo di malattie esofagee, in particolare la GERD e le sue complicanze, comprese quelle neoplastiche. Anzi, considerando che i pazienti con infezione da Hp sembrano presentare sintomi meno gravi e una incidenza più bassa di esofago di Barrett, l'eradicazione potrebbe non avere un rapporto rischio/beneficio favorevole.
Nei soggetti asintomatici con storia familiare di cancro gastrico. In questo caso le raccomandazioni sono meno concordi, ma non è noto se l'eradicazione dell'Hp prevenga la progressione a cancro gastrico.
Nei pazienti in trattamento cronico con FANS. Nei pazienti che assumono FANS cronicamente, l'infezione da Hp contribuisce ad aumentare il rischio di ulcera peptica e delle sue complicanze; tuttavia l'utilità dell'eradicazione non è dimostrata né vi è accordo generale tra gli specialisti sull'opportunità dell'eradicazione in presenza di ulcere associate all'impiego di FANS o nei pazienti con dispepsia o una storia di malattia ulcerosa che devono iniziare il trattamento con un FANS. Per cui, almeno inizialmente, nemmeno questi pazienti andrebbero sottoposti a screening.
Come ricercare l'Hp
Poiché l'infezione da Hp produce una risposta anticorpale sistemica oltre che a livello della mucosa gastrica, oltre al più noto breath test (test del respiro), sono disponibili anche test sierologici e test che permettono la ricerca diretta degli antigeni nelle feci (vedi Tabella).
Breath test con urea 13C
Il breath test [Breathquality UBT (AB Analitica), Citredici UBT (Cortex Italia), Expirobacter (Prodotti Dott. Maffioli),Helicobacter Test INFAI (Infai-D), Helicokit (Italchimici)] sfrutta il fatto che l'Hp produce ureasi, un enzima che catalizza l'idrolisi dell'urea ad anidride carbonica (CO2) ed ammoniaca. E' il test non invasivo più affidabile per la ricerca dell'Hp. Viene eseguito ambulatorialmente e prevede la raccolta di campioni di espirato prima (controlli) e dopo l'assunzione da parte del paziente di un "pasto" a base di urea marcata con 13C. In seguito all'ingestione di13C-urea, l'anidride carbonica marcata prodotta dal metabolismo batterico viene eliminata, entro 15-30 minuti, nell'espirato. Questo viene raccolto per insufflazione attraverso un'apposita cannuccia in provette a tenuta ermetica ed analizzato in laboratorio. La rilevazione di un aumento della concentrazione di CO2 marcata nei campioni rispetto ai controlli è suggestiva di infezione attiva. Per evitare falsi negativi, il paziente non deve aver assunto antibiotici nelle 4 settimane che precedono l'esecuzione del test o inibitori di pompa nelle 2 settimane antecedenti; inoltre, deve essere a digiuno da almeno 6 ore. Tutti i test, tranne Breathquality UBT, prevedono l'assunzione di acido citrico o succo d'arancia appena prima dell'esecuzione della prova per rallentare lo svuotamento gastrico (Breathquality UBT contiene già acido citrico nella formulazione). I test sono reperibili in farmacia e la dispensazione avviene esclusivamente in seguito a presentazione di ricetta medica specialistica. PerHelicokit, è disponibile anche una confezione multipla riservata ad ospedali, cliniche e case di cura. I prezzi al pubblico dei kit singoli variano da 35,27 euro (Helicobacter Test INFAI) a 48,03 euro (Breathquality UBT).
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