BUSSOLA

Tenecteplasi

 M.Miselli

 Daniela Zanfi

Il tenecteplasi è il quinto trombolitico commercializzato nel nostro paese, dopo streptokinasi (Streptase), urokinasi (es. Urokinasi), alteplasi (Actilyse) e reteplasi (Rapilysin).
I trombolitici vengono impiegati dopo una trombosi coronarica per promuovere la conversione del plasminogeno legato al trombo in plasmina, che a sua volta degrada la matrice di fibrina del trombo (fibrinolisi) con conseguente ripristino della pervietà coronarica. Attualmente, l’alteplasi rappresenta il trombolitico di riferimento per i pazienti con meno di 75 anni che vengono ricoverati entro le prime 4 ore dalla comparsa dei sintomi di infarto miocardico^1-2. Viene utilizzato secondo uno schema di somministrazione accelerato, associato all’eparina per via endovenosa. Nei pazienti con più di 75 anni o in caso di ricovero dopo le prime 6 ore, il rapporto beneficio/rischio della streptokinasi la fa preferire all’alteplasi in ragione di una minore propensione a causare emorragie gravi².
Tenecteplasi è un attivatore ricombinante del plasminogeno che deriva dall’alteplasi per sostituzione di 3 aminoacidi nella struttura della proteina. Presenta una più elevata specificità per la fibrina, una maggiore resistenza alla inattivazione da parte degli inibitori circolanti e una più lenta clearance plasmatica (emivita di 20-24 minuti vs. 5 di alteplasi). Studi basati su criteri angiografici indicano in 0,53mg/kg la dose ottimale del farmaco^3-5. In uno studio, 16.949 pazienti con infarto miocardico insorto entro 6 ore sono stati randomizzati a ricevere un bolo più infusione di 90 minuti (schema accelerato) di alteplasi (<=100 mg) o una iniezione in bolo singolo (5-10 secondi) di tenecteplasi ad un dosaggio aggiustato in funzione del peso corporeo [30 mg (<60kg), 35mg (da >=60 a <70kg), 40mg (da >=70kg a <80kg), 45mg (da >=80kg a <90 kg), 50 mg (>=90 kg)]6. A tutti i pazienti sono state somministrate aspirina ed eparina (infusione e.v continua di 2-3 ore). A 30 giorni, la mortalità totale e l’incidenza di morte o di ictus non fatale sono risultate pressoché identiche nei due gruppi (rispettivamente 6,18 % vs. 6,15% e 7,11% vs. 7,04% con tenecteplasi e alteplasi)⁶. La percentuale di emorragie intracraniche è stata dello 0,9% con entrambi i farmaci, ma con tenecteplasi si sono verificate minori complicanze emorragiche non cerebrali (26,4 vs. 29%) e un minor ricorso alle emotrasfusioni (4,25% vs. 5,49%)⁶.
Un altro studio clinico ha dimostrato che l’associazione con una eparina a basso peso molecolare può semplificare il trattamento migliorando le complicanze ischemiche del post-infarto. Lo studio, randomizzato, condotto su 6.095 pazienti con infarto miocardico acuto da meno di 6 ore ha confrontato 3 schemi terapeutici: tenecteplasi a dose piena ed enoxaparina (30 mg in bolo e.v. + 1 mg/kg per via s.c. ogni 12 ore) sino ad un massimo di 7 giorni, tenecteplasi a dose dimezzata con eparina non frazionata a dosaggio ridotto aggiustato in funzione del peso e con abciximab in infusione per 12 ore, tenecteplasi a dose piena associato a eparina non frazionata dosata in funzione del peso corporeo (60 U/kg in bolo più 12U/kg/h in perfusione e.v.) per 48 ore⁷. Dopo 30 giorni l’incidenza dell’end point combinato di mortalità, reinfarto intraospedaliero o ischemia refrattaria intraospedaliera è risultata pari a 11,4% con tenecteplasi+enoxaparina, (11,1% nel braccio trattato con tenecteplasi + abciximab) vs. 15,4% per tenecteplasi+eparina non frazionata, una differenza statisticamente significativa che è emersa anche nella incidenza delle emorragie maggiori e delle emorragie cerebrali (13,7% vs. 17%)⁷. Lo studio presenta, però, alcuni limiti metodologici, soprattutto la valutazione in aperto degli end point combinati soggetta ad errori sistematici e la diversa durata del trattamento (2 giorni con eparina non frazionata e 7 giorni con enoxaparina) che può aver influenzato gli esiti finali.
Alla luce dei dati disponibili si può concludere che non esistono differenze importanti tra tenecteplasi e alteplasi sotto il profilo della efficacia e, probabilmente, anche della sicurezza (la minore tendenza a causare complicanze emorragiche non cerebrali andrà valutata verso eventuali effetti indesiderati rari non ancora noti). Dal punto di vista pratico, il tenecteplasi offre il vantaggio della maggiore semplicità di somministrazione (bolo e.v. di 5 minuti vs. infusione di 90 minuti) e del costo più basso (1.369 € vs. 1.832,52 € per un paziente di 75 kg).

Bibliografia
1. GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 673-82.
2. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1.000 patients. Lancet 1994; 343: 311-22.
3. Cannon CP et al. TNK-tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 10.A dose-ranging trial. Circulation 1997; 95: 351-6.
4. Cannon CP et al. TNK-tissue plasminogen activator compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction. Results of the TIMI 10B trial. Circulation 1998; 98: 2805-14.
5. Van de Werf et al. Safety assessment of single-bolus administration of TNK tissue-plasminogen activator in acute myocardial infarction : the ASSENT-1 trial. Am Heart J 1999; 137: 786-91.
6. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Single-bolus tenecteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet 1999; 354: 716-22.
7. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomized trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001; 358: 605-13.

Data di redazione 10/2002