Contesti
Con piccole, semi-clandestine eccezioni, l'anno che si chiude ha celebrato con una rigorosa consegna di silenzio il 25° anniversario della istituzione del SSN. Sarebbe decisamente troppo ingenua una interpretazione ottimistica di questo silenzio come strategia per non lasciarsi intrappolare dalle cronache e dai dibattiti sul ruolo della memoria nella comprensione-gestione del presente e del futuro della politica e della società. E' molto più semplice e realistico constatare che il grande quadro istituzionale e di diritto che aveva tradotto il dettato costituzionale in una organizzazione-cultura dell'assistenza è divenuto progressivamente tanto marginale da non trovare più rappresentanti-sostenitori in grado di riaffermarne la centralità sostanziale e non formale. L'evoluzione sempre più rapida del SSN verso la sua gestione regionale si configura di fatto meno come un passaggio a forme e modalità di partecipazione più diretta della cittadinanza alla definizione dei bisogni ed al monitoraggio della loro soddisfazione, e sempre più chiaramente come un procedere verso "livelli di assistenza" in cui il concetto di "essenziale" non ha come criterio interpretativo ciò che è dovuto in funzione dei bisogni, ma ciò che è compatibile con risorse definite a priori come limitate-scarse.
In questo contesto generale, il comparto-farmaco gioca ancora una volta il ruolo di indicatore, imponendo a chi ci lavora la scelta tra assistere in modo rassegnato-pragmatico a ciò che succede, ed essere fedeli al vecchio vizio di segnalare non solo il grado e le ragioni del proprio disaccordo, ma anche le nicchie più o meno grandi di pratiche alternative che sono possibili, e perciò dovute: se non altro per non accelerare-aggravare troppo la perdita di intelligenza che minaccia chi, non avendo progetti, si concentra sui dettagli, dimenticando l'insieme.
L'anno che si chiude ha visto confermare una tendenza che è ormai da tutti riconosciuta: le novità terapeutiche reali sono sempre più rare - la Revue Prescrire chiude ancora una volta senza assegnare la sua "Pillola d'oro" - ; i farmaci ammessi alla rimborsabilità hanno come caratteristica più innovativa quella della sproporzione tra la rilevanza clinica ed il costo - la "nuova" insulina potrebbe meritare una menzione d'onore -; le categorie di farmaci che più rapidamente avevano scalato in nome della innovatività le classifiche dei consumi dagli psicofarmaci ai farmaci broncopolmonari/antiasmatici subiscono nella letteratura internazionale un ridimensionamento pesante sia per quanto riguarda l'efficacia che la sicurezza.
Sullo sfondo, mentre la nuova Agenzia del Farmaco annunciata dalla Finanziaria promette una stagione intensa di cambiamenti istituzionali ed operativi, la nuova Direttiva Europea sulla sperimentazione (cioè sul "futuro" della ricerca farmaceutica) si presenta (tra bordate di critiche della comunità scientifica internazionale: che si è risvegliata per altro molto tardi, e molto parzialmente) come un noioso documento burocratico, fatto per controllare con procedure rigide un mercato che soffre invece soprattutto di carenza di competitività a livello di fantasia e intelligenza (le fusioni-acquisizioni tra "colossi", che si praticano e si annunciano, sono ormai da tutti riconosciute come segno di crescente debolezza, e non di creatività, anche sul piano strettamente imprenditoriale).
Non ci sono ragionevoli probabilità che questo macroscenario cambi di tendenza sul breve-medio periodo. Come esercizio di fine d'anno e come piccolo contributo ad una lettura della cultura del SSN a partire dalla nicchia-farmaco è sembrato opportuno provare ad elencare le idee-attività di cui ci si augura possa essere riempito in modo non annoiato il tempo che ci sta davanti.
Auguri 1. Per essere più concreto, il primo augurio prende spunto dall'aggiornamento che questo numero dedica allo scompenso cardiaco: sembra un buon modello di quanto complessivamente si vuol dire in questo editoriale: il problema è di grande rilevanza per la salute pubblica, può vantare tante novità farmacologiche parziali, ma rimane in attesa di una cultura capace di trasformare i tanti particolari in una progettualità che non si fermi alle significatività della EBM, ma arrivi, con percorsi innovativi, alle popolazioni reali, per cambiarne la prognosi e renderne più autonoma la vita. Augurio-impegno per una strategia di informazione, ed ECM, che, focalizzandosi su temi importanti, per lungo periodo, ne faccia un progetto nel quale si verifica se c'è spazio per quel sogno sempre attuale del SSN che è la presa in carico dei bisogni ancora inevasi.
2. Il secondo augurio è molto simile ed integra quello precedente avendo a che fare con qualcosa che già esiste. E' una richiesta di cui dovrebbero farsi portatori-responsabili altri (dalla CUF alle Regioni, dalle società scientifiche a quelle dei pazienti), ma di cui ci si impegna a ricordare puntualmente lungo il 2004 l'importanza e le implicazioni.
Chiediamo di sapere che cosa è successo dei tanti progetti che avevano chiesto-assicurato il monitoraggio di farmaci/strategie innovative (forse)-costose(certo): i nomi, con o senza acronimo, sono tanto noti da appartenere quasi al mito: IMPROVE, CRONOS, Interferone-Sclerosi Multipla, ANTARES, glitazoni..
Non importano tanto i risultati tecnico-scientifici (anche se sarebbero molto importanti, originali, probabilmente "unici" anche a livello conoscitivo, anche sulla scena internazionale): si trattava di una strategia culturale e metodologica potenzialmente molto innovativa, perché provava a collegare prescrizioni, storie assistenziali, costi, con una priorità di attenzione sugli "esiti" e non sulle prestazioni. Quale ne è la valutazione? Perché non renderne conto? Per ciò che ha funzionato, e ciò che non si è potuto produrre; per restituire alla collettività una promessa di trasparenza; per non subire la logica di progetti che hanno come obiettivo quello della immagine, e non della condivisione dei problemi; per avere materiale concreto su cui discutere tra i tanti interlocutori che, in modo diverso nei diversi progetti, sono stati coinvolti; per ricordarsi che l'assistenza deve essere ricerca (e rendicontazione puntuale) ogni volta che i problemi non hanno ancora risposte soddisfacenti.
3. Il terzo augurio è corollario del precedente: speriamo vivissimamente che sugli ultimi arrivati nella scena della sorveglianza prospettica della trasferibilità della efficacia clinica nella realtà epidemiologica (anticorpi anti-proteina C reattiva in terapia intensiva, alteplasi nell'ictus, clopidogrel nella sindrome coronarica acuta) società scientifiche e ASL ospedaliere, Ministro della Salute e Regioni, raccontino qualcosa, in tempo utile, con dei risultati leggibili: almeno per mantenere qualche piccola illusione che ci può essere un margine di continuità tra le disposizioni normative e le storie assistenziali reali (al di là dei costi).
4. Auguri ai MMG di diventare protagonisti reali facendo contratti di intelligenza-autonomia con se stessi, al di là di tutti quelli istituzionali che potranno firmare con più o meno successo - di quell'area centrale di ricerca su cui la Direttiva Europea si dichiara incompetente, e che è quella degli studi osservazionali. La capacità di autonomia propositiva di essere "sponsor" nel senso più profondo ed originale del termine: colui che è responsabile dell'idea e degli obiettivi - in questo campo (che coincide molto con quelli ricordati nei punti precedenti) è specificamente importante anche per smentire la strana definizione della Direttiva Europea, che parla di studi "non-intervenzionisti" , come se l'intervento si identificasse in prima battuta con un [nuovo] farmaco, e non fosse invece la valutazione prospettica delle storie assistenziali complessive, di cui può far parte anche eventualmente un [nuovo] farmaco.
5. Auguri, e richiesta pressante, a tutti coloro che continuano a leggere questo bollettino di essere interlocutori molto critici, che costringano a cercare-trovare insieme modi, linguaggi, strumenti per far sì che il metodo di valutazione rigorosa e critica che si applica nella produzione dell'informazione si traduca "naturalmente" in una metodologia assistenziale, dove le conoscenze si misurano con la documentazione del grado di [non-]risposta ai bisogni.
Compito, e indicatore di qualità degli strumenti di informazione è infatti quello di essere promotori e membri attivi di gruppi di "ricercatori" di risposte.
Pro-memoria conclusivo
Il farmaco - come ambivalenza permanente fra le esigenze di "apparire", obbligatorie per il mercato, e una legittimità possibile solo se è risposta ai bisogni-diritti è stato preso ancora una volta come finestra aperta su ciò che, più a fondo, è oggi in causa (meno come dibattito pubblico e creatore di coscienza, e più come accompagnamento rassegnato di una evoluzione che si ritiene ormai parte della società prossima-ventura): un SSN minimale, invece che sperimentazione di cittadinanza, tanto più dovuta, quanto meno sponsorizzata dal mercato. Le due realtà farmaco e sanità sono obbligatoriamente speculari, e le tendenze delle loro evoluzioni interdipendenti. Le novità di facciata che vengono proposte mascherano la novità sostanziale che è quella di non avere progettualità. "Leggere" questa realtà complessiva è il compito primo di una informazione non riduttiva. Il "leggere" che conta è quello delle pratiche. Vale fino in fondo per essere ottimisti e realisti - la vecchia regola, espressa molto bene in una frase di D. Pennac che compare di questi tempi su una bella pagina di pubblicità su un quotidiano: "Il verbo leggere non tollera l'imperativo. Condivide questa caratteristica con altri verbi come amare e sognare".
