DALLA MEDICINA GENERALE

 

Negli ultimi anni, a seguito della pubblicazione del Decreto Ministeriale 10-5-2001 (GU n. 139 del 18-6-2001) sulla sperimentazione clinica in Medicina Generale, è stata più volte sottolineata l'importanza del ruolo del Medico di Famiglia nella valutazione dell'efficacia dei trattamenti soprattutto nelle situazioni di cronicità. Non va tuttavia sottovalutato l'apporto fondamentale della Medicina Generale per studi di outcomes research, vale a dire di valutazione dei risultati dell'assistenza sanitaria in un contesto di normale pratica clinica. Questa tipologia di studi, che ha già trovato ampia applicazione in diverse aree della medicina, offre il vantaggio di poter valutare in modo più realistico l'efficacia e la tollerabilità delle terapie disponibili, al di fuori del contesto spesso artificioso dei trial clinici. Consente, inoltre, di documentare l'agire medico in situazioni di incertezza o in sottogruppi di pazienti che, per caratteristiche cliniche e socio-demografiche, potrebbero differire sostanzialmente da quelli normalmente presenti all'interno delle sperimentazioni cliniche. Grazie a queste caratteristiche, l'outcomes research assume un ruolo complementare alle sperimentazioni cliniche controllate, permettendo di valutare la trasferibilità/applicabilità nella pratica clinica dei risultati derivanti dalla ricerca e consentendo di combinare il punto di vista del medico con quello del paziente. 
Il trattamento della disfunzione erettile rappresenta un esempio paradigmatico di situazione caratterizzata da una enorme produzione di evidenze riguardo l'efficacia di nuove terapie orali, ma con un'estrema necessità di valutazioni ad ampio raggio riguardo il rapporto rischio/beneficio al di fuori del contesto sperimentale. 
La disfunzione erettile (DE) è definita come l'incapacità di raggiungere e/o mantenere una erezione idonea per una attività sessuale soddisfacente¹. Tale condizione è estremamente frequente e presenta importanti risvolti non solo per la qualità di vita di chi ne è affetto, ma anche da un punto di vista clinico. Da uno studio italiano su oltre 2.000 soggetti di età 18 anni, è emerso come il 12.8% di essi fosse affetto da DE con una prevalenza che raggiungeva il 15,6% fra i 50 e i 59 anni e saliva fino al 48,3% per i soggetti al di sopra dei 70 anni². In una popolazione statunitense di 1.290 soggetti di età compresa fra i 40 e i 70 anni, la prevalenza di DE di varia gravità raggiungeva il 52%³. Questo studio ha, inoltre, evidenziato come la prevalenza di DE completa fosse del 9,6% nell'intero campione, del 15% negli ipertesi, del 28% fra gli uomini affetti da diabete e del 39% fra quelli con malattie cardiovascolari. La DE è risultata, inoltre, fortemente associata alla presenza di sintomi depressivi: circa il 90% dei pazienti con sintomatologia depressiva grave presentava infatti DE moderata o completa^3,4. L'associazione indipendente fra depressione e DE è stata anche recentemente confermata in un campione di 1.460 soggetti con diabete di tipo 2, il 34% dei quali soffriva di disturbi erettili frequenti^5,6. 
Sia per la concomitanza della sintomatologia depressiva, sia per l'effetto negativo sulla soddisfazione per la propria vita sessuale, la presenza di DE è responsabile di un profondo impatto sulla qualità di vita dell'individuo^5,7. 
Tuttavia, la DE non rappresenta solo un problema di benessere soggettivo, ma assume una grande rilevanza anche dal punto di vista clinico. E' stato infatti più volte documentato come la DE sia fortemente associata alla presenza di fattori di rischio quali diabete, fumo, ipertensione e patologie cardiovascolari e rappresenti un importante predittore di morbilità cardiovascolare. Essa va pertanto considerata come un vero e proprio indicatore di rischio, con necessità di un più attento controllo degli altri fattori associati⁸. 
Negli ultimi anni l'armamentario terapeutico a disposizione si è notevolmente arricchito grazie all'introduzione di terapie orali, la cui efficacia in diverse categorie di pazienti è stata documentata nell'ambito di numerose sperimentazioni cliniche controllate (Tabella 1) ^9-13. 
Le iniziali, diffuse preoccupazioni riguardo l'effetto negativo di questi farmaci in pazienti ad alto rischio cardiovascolare hanno inoltre portato all'esecuzione di studi osservazionali su specifici sottogruppi a rischio^14-16, permettendo di definirne in modo più chiaro gli ambiti di utilizzo (Tabella 2). 
La disponibilità di tali terapie ha determinato un cambiamento radicale nell'atteggiamento del paziente, portato molto più che in passato ad esplicitare i propri problemi e a richiederne la soluzione. 
Questo nuovo scenario ha importanti implicazioni per il Medico di Medicina Generale (MMG) per diversi motivi.- Mentre in passato la DE era una condizione di competenza eminentemente specialistica, attualmente il MMG è divenuto l'interlocutore a cui il paziente di preferenza si rivolge; pertanto al medico di famiglia vengono richieste le competenze necessarie per affrontare ed approfondire tali tematiche con il paziente. Nonostante la maggiore consapevolezza, sia fra la popolazione che nella classe medica, della disponibilità di terapie efficaci, permangono significative barriere nella comunicazione tra medico e paziente, principalmente dovute ad una diffusa riluttanza nell'affrontare problematiche che sono percepite come appartenenti ad una sfera strettamente privata. Ad esempio, lo studio QuED ha documentato che nel 63% dei pazienti con diabete di tipo 2 e DE non era mai stata indagata la presenza di problemi sessuali⁵. La presa in carico dei problemi di natura erettile da parte del medico di famiglia implica pertanto un suo ruolo più attivo ed una maggiore propensione ad un approccio sistematico di ricerca di tali disturbi, soprattutto in presenza di fattori associati (fattori di rischio cardiovascolare, diabete, depressione). 

- Il MMG è chiamato sempre più spesso ad assumere un ruolo decisionale nella prescrizione dei trattamenti. Diversi studi documentano infatti il radicale cambiamento nelle pratiche prescrittive dei MMG in seguito all'introduzione in commercio di terapie orali¹⁷. Il medico potrebbe tuttavia essere riluttante nell'assumere tali decisioni nel caso di pazienti con patologie concomitanti, per i quali è più elevato il timore di effetti indesiderati. A questo atteggiamento hanno contribuito le informazioni spesso allarmistiche e ampiamente riportate dai media riguardo i possibili rischi legati all'assunzione di questi farmaci da parte di soggetti con malattie cardiovascolari. 

- Il ruolo del MMG non può tuttavia limitarsi alla discussione del problema e alla prescrizione dei trattamenti; la presa in carico del paziente con DE comporta una ricerca approfondita delle possibili cause alla base del problema così come un suo inquadramento più generale nell'ambito dei fattori di rischio cardiovascolare che andranno ricercati con particolare attenzione. Una valutazione complessiva della situazione del soggetto è peraltro fondamentale per l'identificazione dei pazienti che necessitano di cure specialistiche. 

Nonostante il grosso interesse che queste problematiche suscitano sia nel mondo scientifico, come documentato dalla mole sempre crescente di studi su questo argomento, sia da parte dell'opinione pubblica, resta ancora da capire come sia cambiata la pratica clinica. In particolare, sono ancora insufficienti i dati che valutino quale sia il processo decisionale medico riguardo le tipologie di pazienti ai quali viene consigliato il trattamento e quali fattori guidino il medico nell'identificazione del farmaco di prima scelta. Altrettanto importante risulta verificare il profilo di efficacia e sicurezza di questi farmaci quando somministrati in condizioni di normale pratica clinica, in soggetti spesso pretrattati e affetti da patologie che richiedono trattamenti cronici. 
La valutazione di tali aspetti risulta particolarmente interessante nell'ambito della medicina generale, in quanto rivolta ad una popolazione meno selezionata di quella identificabile presso strutture specialistiche, e pertanto maggiormente rappresentativa dei bisogni reali di trattamento di questa condizione. 
Partendo da queste considerazioni, è in fase di attivazione in tutta Italia uno studio osservazionale in Medicina Generale denominato EDEN (Erectile Dysfunction Evaluation Network) i cui obiettivi sono riportati in Tabella 3. 
Lo studio prevede l'arruolamento di soggetti di età maggiore o uguale a 18 anni, che afferiscono all'ambulatorio del medico di medicina generale per problemi di erezione già noti o non precedentemente evidenziati. Lo studio si divide in una fase trasversale e una longitudinale (Figura 1). Durante la fase trasversale, verranno raccolte informazioni su qualsiasi soggetto eleggibile, a prescindere dalla necessità o meno di un trattamento farmacologico. In questa fase saranno valutate inoltre le attitudini dei medici ad indagare i problemi di natura sessuale, gli approcci diagnostici e terapeutici adottati, e i fattori che determinano l'invio ad uno specialista. 
Per tutti i soggetti arruolati nello studio verranno raccolte informazioni riguardanti la durata e la gravità dei problemi sessuali, oltre che le caratteristiche cliniche e socio-demografiche. Particolare attenzione sarà rivolta alla presenza di patologie concomitanti e all'uso di terapie croniche.
Tutti i pazienti dovranno compilare, al momento dell'arruolamento, un questionario anonimo rivolto ad indagare la gravità dei problemi sessuali e la qualità della vita. Il questionario rivolto ai pazienti indagherà i seguenti aspetti: 
- gravità dei problemi sessuali e soddisfazione per la propria vita sessuale (questionario IIEF: International Index of Erectile Function); 
- gravità dei sintomi depressivi (Questionario CES-D: Center for Epidemiologic Studies - Depression); 
- qualità della vita legata allo stato di salute (Questionario SF-12). 

La fase longitudinale dello studio sarà riservata ai pazienti già in trattamento per DE e a quelli che inizieranno il trattamento in concomitanza con l'arruolamento. I pazienti saranno seguiti per 12 mesi a cadenza trimestrale. In occasione di ogni visita di follow-up saranno nuovamente raccolte le informazioni cliniche, con particolare attenzione al profilo di tollerabilità dei farmaci, e verrà di nuovo chiesto ai pazienti di compilare i questionari a loro rivolti. 
Si prevede il coinvolgimento di circa 300 Medici di Medicina Generale su tutto il territorio nazionale, con un reclutamento di almeno 3.000 pazienti per la fase trasversale e 1.500 per la fase longitudinale. Lo studio, la cui attivazione è prevista nei primi mesi del 2005, è coordinato dal Dipartimento di Farmacologia Clinica e Epidemiologia del Consorzio Mario Negri Sud, con il supporto di Bayer S.p.A. 
In conclusione, lo studio EDEN rappresenta un esempio paradigmatico di outcomes reserach e sottolinea come la Medicina Generale possa rappresentare un terreno particolarmente fertile per la valutazione della resa reale degli interventi sanitari sia in termini di efficacia e di accettabilità, sia in termini di sicurezza. 

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Informazioni sui Farmaci Anno 2005, n. 1