Indicazioni autorizzate: Trattamento dell'irsutismo facciale nelle donne.
Proprietà farmacologiche
L'eflornitina è un inibitore irreversibile dell'ornitina decarbossilasi (ODC), un enzima responsabile della catalisi dell'ornitina a putrescina, tappa critica per la biosintesi delle poliamine, a loro volta indispensabili per la divisione e la differenziazione cellulare. Poiché l'ODC è presente nel follicolo pilifero, dove la proliferazione cellulare determina la crescita dei peli, l'eflornitina viene proposta per applicazione topica nel trattamento dell'irsutismo. I peli nelle aree trattate non vengono rimossi, ma subiscono una miniaturizzazione ed un rallentamento nella crescita, diventando meno visibili. In conseguenza del rapido turnover dell'ODG e della breve emivita del farmaco, è necessario protrarre l'applicazione della crema indefinitamente; in caso contrario il problema si ripresenta entro 8 settimane dalla sospensione del trattamento. I primi risultati si osservano dopo circa 8 settimane di applicazione. Laddove non si notassero benefici entro 4 mesi, il trattamento va sospeso. L'assorbimento sistemico dopo applicazione topica è basso (< all'1%).
L'eflornitina ha come indicazione esclusiva l'irsutismo al volto e nella zona sotto al mento al fine di minimizzare le possibilità di un assorbimento sistemico, ma non esistono motivi per ritenere che il prodotto non sia attivo in altre sedi.
Efficacia clinica
Per irsutismo si intende la presenza di peli terminali in sedi di tipica pertinenza androgenica quali il mento, il labbro superiore, il dorso, il torace, l'avambraccio e la coscia. A seconda della definizione, ne è affetto il 5-15% delle donne, che si rivolgono al medico soprattutto per il disagio estetico e i conseguenti risvolti psicologici. Insieme ad acne e alopecia, l'irsutismo è solitamente un segno di androgenizzazione, spesso legata alla sindrome dell'ovaio policistico. I trattamenti sono soprattutto ormonali.
I due studi in doppio cieco che hanno valutato l'efficacia dell'eflornitina sono stati presentati al 58° convegno della Società Americana di Dermatologia e non sono ancora pubblicati. Al momento i dati sono riportati nel dossier dell'EMEA. Gli studi, entrambi multicentrici, con lo stesso disegno e la stessa durata, hanno utilizzato il veicolo come controllo. Complessivamente sono state arruolate 593 donne affette da irsutismo, che abitualmente dovevano eliminare i peli superflui due o più volte alla settimana (mediante rasatura, strappo ecc.), randomizzate al trattamento con la crema a base di eflornitina o con il solo veicolo (2 applicazioni al giorno per 24 settimane seguite da 8 settimane senza trattamento). La valutazione finale è stata effettata su 352 donne trattate col farmaco e 180 col placebo. L'end-point principale è stata la valutazione da parte del medico (PGA- Physician Global Assessment) del miglioramento/peggioramento dell'irsutismo rispetto alla condizione pre-trattamento (lunghezza dei peli, densità, imbrunimento della cute). Nel primo studio sono risultate complessivamente migliorate (senza peli, quasi senza peli, netto miglioramento) 43 donne (24,4%) vs. 4 del gruppo placebo (4,3%) mentre nel secondo studio 87 donne (43,9%) vs. 13 (12,9%) del gruppo placebo, a partire dalla quarta settimana nel primo studio e dall'ottava settimana nel secondo. Alla sospensione del trattamento, l'efficacia del farmaco è progressivamente diminuita e la differenza rispetto al placebo è divenuta non più statisticamente significativa a partire dall'ottava settimana. Il miglioramento è emerso anche dalle risposte ad un questionario di autovalutazione (end-point secondario).
Effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati sono in genere modesti: quelli che si manifestano con maggiore frequenza sono rappresentati da reazioni cutanee (sensazione di bruciore, di formicolio o di pizzicore, arrossamento, rash, acne). Lo sviluppo di una irritazione cutanea persistente deve indurre a sospendere il trattamento.
Avvertenze e precauzioni
E' possibile applicare cosmetici e protettori solari sull'area trattata ma non prima che siano trascorsi 5 minuti dall'applicazione del farmaco. Nel caso dovesse rendersi necessario continuare ad utilizzare anche altri metodi di depilazione (es. rasatura o epilazione meccanica), la crema va applicata dopo almeno 5 minuti dopo, per non aumentare l'entità degli eventuali effetti indesiderati.
Dose raccomandata
Due applicazioni al giorno, ad almeno otto ore di distanza, in strato sottile di crema sull'area interessata, pulita e asciutta, massaggiando a fondo. Per la massima efficacia, l'area non deve essere detersa entro quattro ore dall'applicazione.
Costo
Il costo del trattamento con Vaniqa dipende dall'area da trattare. In ogni caso non vanno utilizzati più di 30 g al mese per un costo pari a 38 €. Non esistono trattamenti simili con cui poter fare un confronto.
L'eflornitina è un inibitore irreversibile dell'ornitina decarbossilasi, un enzima indispensabile per la divisione e la differenziazione cellulare. Viene proposta per applicazione topica nel trattamento dell'irsutismo. I dati disponibili al momento, provenienti da due soli studi, indicano un'efficacia modesta. La tollerabilità è buona ma è necessaria l'applicazione a tempo indefinito (alla sospensione del trattamento il problema si ripresenta).
Eflornitina: una storia interessante
L'eflornitina è ben lungi dall'essere un farmaco nuovo. Sintetizzata, infatti, negli anni '70 come farmaco antitumorale per la sua azione di inibizione dell'ornitina decarbossilasi, un enzima indispensabile per la divisione e la differenziazione cellulare, fu casualmente sperimentata da un parassitologo in modelli animali di tripanosomiasi africana, la cosiddetta malattia del sonno, ottenendo risultati così incoraggianti da portare rapidamente alla sperimentazione clinica. La malattia, molto diffusa nell'Africa sub-sahariana, poteva contare fino ad allora solo su trattamenti caratterizzati da elevata tossicità, difficili da somministrare (solo parenterali), e costosi. Studi più rigorosi, impostati dal 1985 dall'OMS in collaborazione con la Ditta produttrice, la Merrel Dow Pharmaceuticals e le autorità sanitarie di paesi africani, dimostrarono che l'eflornitina era in grado di produrre risultati clamorosi in alcuni casi di pazienti comatosi affetti da tripanosomiasi, tanto che fu soprannominata "il farmaco della resurrezione". Nel 1990 fu commercializzata come Ornidyl (dalla Marion Merrel Dow), il primo farmaco nuovo dopo 40 anni indicato per la tripanosomiasi; pur presentando ancora problemi di somministrazione (poco pratica la via parenterale) e di costo (proibitivo per i paesi africani), era però meno tossico dei farmaci precedentemente utilizzati. La Ditta acconsentì a fornirlo all'OMS a prezzo di costo fino a quando non si fosse trovato un produttore in un paese ad elevata endemia per la tripanosomiasi, dopo di che avrebbe ceduto il brevetto all'OMS. Ma il produttore non venne trovato. Nel 1995, l'Aventis, nata dalla fusione della MMD con la Hoechst Marion Roussel, decise quindi di sospendere la produzione dell'eflornitina, costosa da produrre e corrosiva per gli impianti, donando a Medici senza Frontiere (MSF) gli stock rimanenti. La riserva di farmaco era destinata, tuttavia, ad esaurirsi rapidamente, riportando la malattia nella situazione precedente. Ancora una volta, però, il caso ha cambiato l'orientamento delle cose: l'osservazione che i pazienti trattati con l'ornitina perdevano i capelli ha portato ad indagare meglio il meccanismo responsabile di questo effetto e la scoperta che anche la tossicità uditiva è legata all'azione dell'eflornitina sulle cellule capellute dell'organo del Corti ha indotto infine ad indagare gli effetti del farmaco, applicato topicamente, nell'irsutismo. Individuando in questo problema vaste potenzialità di mercato (oltre 40 milioni di donne americane sembra siano affette, o meglio "afflitte" da peli facciali superflui) la Bristoll Myers Squibb ha richiesto, e ottenuto, l'autorizzazione alla commercializzazione di una formulazione topica a base di eflornitina (Vaniqa). La ditta (in cambio???) ha concordato di assicurare all'OMS e a MSF la fornitura per almeno tre anni della formulazione parenterale per garantire la disponibilità del farmaco nei paesi con tripanosomiasi endemica nonché la disponibilità del principio attivo anche per portare avanti studi che consentano di arrivare ad una formulazione orale. E' difficile immaginare due impieghi legati allo stesso farmaco che siano più antitetici di questi: la malattia del sonno, una malattia grave, potenzialmente letale che affligge i paesi in via di sviluppo privi di risorse e l'irsutismo, un problema di rilevanza prevalentemente estetica, anche se con risvolti psicologici da non sottovalutare, che "affligge" i paesi industrializzati che, tuttavia, garantiscono ampie potenzialità di mercato.
In tempi di "finanza creativa", tanto di moda oggi, un vero esempio di mutuo soccorso: le donne "barbute" finanzieranno il trattamento dei pazienti colpiti dalla malattia del sonno. Se il farmaco verrà impiegato, ne sarà garantita la permanenza in commercio. E altrimenti?
Coyne PE Jr. The eflornithine story. J Am Acad Dermatol. 2001;45:784-6.
Alternative non farmacologiche per l'irsutismo
In aggiunta o in alternativa ai trattamenti farmacologici (terapie ormonali, eflornitina), le donne affette da irsutismo frequentemente ricorrono a varie procedure per la rimozione periodica dei peli.
La rasatura, nonostante le comuni opinioni delle pazienti, non induce un aumento della crescita pilifera ma causa spesso irritazione locale.
La decolorazione è adatta solo per superfici limitate, mentre l'impiego di agenti depilanti, oltre a provocare talora irritazione locale, in alcune pazienti può indurre un peggioramento del problema. Le tecniche a strappo, sia con pinzetta che con ceretta, dovrebbero essere limitate il più possibile per la frequente comparsa di follicoliti.
La depilazione mediante elettrocoagulazione è una metodica che può fornire risultati soddisfacenti, ma richiede numerose sedute diluite nel tempo ed è costosa e può risultare sgradevole. Da qualche tempo hanno avuto notevole diffusione le tecniche di depilazione mediante laserterapia locale, finalizzata ad indurre un danno termico ai follicoli senza arrecare danno ai tessuti circostanti (fototermolisi selettiva). Si tratta di tecniche relativamente recenti (i primi studi risalgono agli anni '80, ma le apparecchiature laser sono entrate nell'uso routinario alla fine degli anni '90), finora oggetto di studi di modeste dimensioni, e metodologicamente discutibili. I laser utilizzati possono essere suddivisi in tre categorie in base al tipo di luce impiegato [sorgenti a luce rossa (rubino), sistemi ad infrarosso (alessandrite, diodi semiconduttori o neodymium), sorgenti a luce pulsata intensa], ma tutti producono risultati simili. Visto che il raggio luminoso viene indirizzato su strutture pigmentate, i risultati migliori si ottengono sui peli scuri in soggetti a cute chiara. Sono normalmente necessarie diverse sedute, al termine delle quali la cute si presenta eritematosa, leggermente ispessita, con un fastidio di intensità variabile che dura 1-3 giorni. Nel 10-15% delle pazienti, il trattamento è complicato dalla formazione di bolle e croste, nel 20-30% dei casi residua iperpigmentazione transitoria mentre nel 10% residuano discromie o ipopigmentazione permanente; queste sequele sono meno frequenti nelle pazienti sottoposte all'applicazione di laserterapie a lunghezze d'onda superiori (alessandrite, diodi semiconduttori).
Bibliografia
-Eflornitina crema per la riduzione dei peli facciali. Med Lett 2000; 22: 102.
-Eflornithine. EMEA Public Assessment Report.
-Hickman JG et al. Human dermal safety studies with eflornithine HCl 13.9% cream (Vaniqa), a novel treatment for excessive facial hair. Curr Med Res Opin 2001;16:235-44.
-Balfour JA, McClellan K. Topical eflornithine. Am J Clin Dermatol 2001; 2:197-201.
